癌癥疼痛患者院外疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查及用藥行為影響因素分析

張鳳玲 陳鳳菊 劉 美

張鳳玲:女，碩士，護師

疼痛是感覺和情緒上一種不舒適的主觀體驗，在癌癥患者中普遍存在［1］。在初次診斷為癌癥的患者中，大約25%的患者正在經(jīng)歷疼痛，而在正在接受腫瘤治療的患者中，疼痛的發(fā)生率高于75%，癌癥生存者中慢性疼痛的發(fā)生率約為33%［2］。疼痛對癌癥患者造成的消極影響，不亞于疾病本身帶來的其他不適癥狀，影響了患者的睡眠、活動，進而影響了患者的整體生存質(zhì)量，也影響了其對疾病治療的依從性和耐受性［3］。隨著癌痛治療的規(guī)范化發(fā)展，大多數(shù)癌癥患者在住院期間疼痛可以得到有效緩解，但是在患者治療間歇期或出院后，患者的疼痛控制效果相對較差［4］。本研究對華中地區(qū)某大型三甲醫(yī)院腫瘤科疼痛患者進行出院電話隨訪，了解有疼痛的癌癥患者離開醫(yī)院后的疼痛管理現(xiàn)狀，并分析可能影響其止痛藥用藥行為的相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床工作，提高患者疼痛自我管理的質(zhì)量和止痛藥物用藥的依從性，讓患者的疼痛在出院后疼痛仍然可以得到有效地控制與緩解?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象對2012年3～8月我市某三甲醫(yī)院腫瘤科癌癥疼痛患者進行出院電話隨訪。將其中出院時帶有止痛藥的患者納入本研究，有效樣本共202例?；颊呋举Y料見表1。

1.2 資料收集根據(jù)隨訪目的設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪問卷，其中患者的基本信息包括患者的姓名、住院號、性別、年齡、疾病診斷，以及出院時間、隨訪時間、聯(lián)系方式，此類資料由隨訪護士在電話隨訪之前通過查看電子病歷完成。隨訪的主要內(nèi)容包括患者出院后是否發(fā)生中度及以上疼痛、止痛藥的使用、用藥副反應(yīng)以及用藥顧慮等方面的問題。

1.3 誤差控制為了避免隨訪人員差異導(dǎo)致隨訪信息的誤差，成立專門的隨訪小組并對成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保收集信息的準(zhǔn)確性與完整性。

1.4 倫理考量隨訪過程中首先充分告知患者隨訪的目的，并詢問患者或家屬是否愿意接受隨訪，對于拒絕接受隨訪或者已經(jīng)死亡的患者，終止隨訪。充分尊重患者以及家屬的自主同意權(quán)。隨訪問卷專人保管，尊重患者的隱私權(quán)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法對收集的問卷資料進行整理，錄入SPSS 12.0系統(tǒng)。對患者的基本信息進行描述性分析;對患者是否發(fā)生中重度疼痛、是否遵醫(yī)囑用藥、藥物副反應(yīng)、用藥顧慮用頻數(shù)表進行描述;對患者是否遵醫(yī)囑用藥與其他因素分析進行χ2檢驗或秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料(表1)

表1 隨訪患者的基本資料

2.2 患者出院后疼痛管理現(xiàn)狀(表2)

表2 202例患者的疼痛管理現(xiàn)狀例(%)

2.3 患者用藥行為的影響因素分析(表3)

表3 202例患者遵醫(yī)囑用藥行為的相關(guān)因素分析例(%)

3 討論

3.1 疼痛患者出院后疼痛管理現(xiàn)狀疼痛在癌癥患者中普遍存在，隨著疼痛規(guī)范化治療的開展，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和督促下大多數(shù)患者的疼痛可以在住院期間得到持續(xù)、有效地緩解。據(jù)報道［3］，疼痛的良好控制，可以改善癌癥患者的睡眠、生活質(zhì)量，提高患者對治療的信心和依從性。在癌痛治療過程中，緩釋劑型的口服阿片類藥物，如鹽酸羥考酮緩釋片的使用在治療中重度癌性疼痛中占了主導(dǎo)地位，而且止痛效果顯著，大大改善了癌癥患者的疼痛狀況［5，6］。但是，緩釋型阿片類藥物的使用具有嚴(yán)格的時間要求，患者需要每間隔6，8 h或12 h服用，延遲服用、漏服或停服均會影響疼痛治療的效果，導(dǎo)致中重度疼痛的發(fā)生。出院后，是否能夠堅持按時用藥對患者的疼痛控制效果起決定性的作用。在本研究中，提高對202例癌癥疼痛患者的出院隨訪，發(fā)現(xiàn)患者出院回家后平均5～6 d內(nèi)發(fā)生過中度及以上疼痛的有22例(10.89%)，沒有按照醫(yī)囑按時用藥的有24例(11.88%)。這種自行減藥或停藥的服藥行為在其他研究中也有報道［7］，而很多疼痛用藥知識的缺乏以及根深蒂固的傳統(tǒng)止痛思維“痛的時候就吃藥，不痛就不吃藥”影響著疼痛患者的用藥依從性［8］，進而影響了止痛效果。

阿片類止痛藥在幫助癌痛患者改善疼痛的同時，也有其不可避免的藥物副作用，針對常用的口服緩釋劑型的阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片的報道中，其主要副作用有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、眩暈、尿潴留、腸梗阻和呼吸抑制［9］。國內(nèi)報道其發(fā)生率不等，發(fā)生率最高的為便秘、惡心嘔吐和嗜睡，其中便秘的發(fā)生率在14.3%～35.5%［5，10，11］，惡心、嘔吐為13.3%［11］，嗜睡為0.8%［11］。部分不良反應(yīng)只發(fā)生于用藥初期，但是便秘卻終身不耐受，如果沒有得到很好的預(yù)防和處理時，便秘可以存在于阿片類藥物治療的整個過程中［2］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者出院后止痛藥物的副反應(yīng)主要是便秘(35.15%)、惡心嘔吐(18.81%)、嗜睡(7.92%)，略高于其他報道。分析原因，本研究中所有研究對象均為完成1周期的放療或化療出院回家休息，在此期間患者還可能發(fā)生放化療后惡心嘔吐以及服用其他藥物引起的嗜睡副反應(yīng)，這些反應(yīng)與單純止痛藥的副反應(yīng)同時發(fā)生，難以區(qū)分，這也是本研究的1個不足之處。

3.2 患者用藥行為的影響因素分析本研究中患者出院后能夠遵醫(yī)囑用藥的為88.12%，而表示未遵照醫(yī)囑按時用藥的占11.88%。遵醫(yī)囑用藥的患者與不遵醫(yī)囑用藥的患者中發(fā)生疼痛的情況比較有統(tǒng)計學(xué)差異，表明患者的用藥行為直接影響患者的疼痛控制效果。分析用藥副反應(yīng)對用藥行為的影響，通過對單個副反應(yīng)便秘、惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生與是否遵醫(yī)囑用藥進行分析，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生便秘與惡心、嘔吐的患者中未遵醫(yī)囑服藥的比例較高，但是無統(tǒng)計學(xué)差異;進一步通過對患者是否發(fā)生副反應(yīng)、是否存在用藥顧慮與是否遵醫(yī)囑用藥進行分析，提示患者止痛藥的用藥行為與患者是否存在用藥副反應(yīng)以及患者是否存在用藥顧慮有關(guān)。因此，控制阿片類藥物的副反應(yīng)，進行阿片藥物相關(guān)知識的宣教，消除患者的用藥顧慮成為了促進患者遵醫(yī)用藥行為的主要措施。

影響患者用藥依從性的原因，除了藥物副反應(yīng)外，對使用阿片類止痛藥存在的其他顧慮也會影響患者的用藥行為。雖然此次調(diào)查對象均在住院期間接受過責(zé)任護士及其醫(yī)師提供的疼痛用藥知識的教育，但是在202例出院疼痛患者中仍存在止痛藥用藥顧慮的有33例，占16.34%。本研究并未深入分析患者存在哪些用藥顧慮，其他相關(guān)研究指出使用阿片類止痛藥，患者的主要顧慮集中在藥物的不良反應(yīng)和擔(dān)心藥物成癮2個方面［8，12］。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南在成人癌性疼痛的治療指南中提出，在使用阿片類止痛藥同時，需要同時給予預(yù)防便秘的藥物，對于曾經(jīng)使用阿片類藥物出現(xiàn)過嘔吐反應(yīng)的患者也應(yīng)該預(yù)防性的使用止吐藥物［2，9］。藥物副反應(yīng)的良好控制提高了患者疼痛用藥的依從性，進一步保證了疼痛治療的效果。因此，對于出院時帶止痛藥的患者，應(yīng)同時了解其副反應(yīng)發(fā)生的情況，并給予預(yù)防和治療便秘與止吐的藥物，并指導(dǎo)其正確使用，以便在發(fā)生副反應(yīng)時能夠得到及時有效地處理。而對患者進行阿片類藥物相關(guān)知識的宣教，應(yīng)該包括藥物使用方法、緩釋藥物的作用方式、用藥注意事項、副反應(yīng)的預(yù)防以及解釋與消除患者的用藥顧慮等。理論上，患者疼痛知識和態(tài)度決定了患者的用藥行為，而臨床實踐中，護士作為疼痛管理的主要教育者與指導(dǎo)者，通過教育增加患者疼痛用藥的知識與改變患者對疼痛治療的態(tài)度，進而改變其疼痛管理行為也得到了證實［13］。近年有報道對大量通過疼痛教育來促進疼痛患者的疼痛管理行為進而改善疼痛控制效果的研究進行回顧與綜合分析，指出完整規(guī)范的疼痛教育可以促進患者疼痛管理行為的改善，在疼痛控制的效果上也得到了體現(xiàn)［14，15］。因此，對于每一位即將出院的疼痛患者，責(zé)任護士應(yīng)該全面評估患者疼痛管理的認(rèn)知、行為與態(tài)度，并進行針對性的知識強化與宣教，提高患者疼痛自我管理意識，督促患者出院后按照醫(yī)囑用藥，以保證患者出院后仍可以堅持規(guī)律用藥，讓患者出院后疼痛仍能夠得到有效地緩解。

4 結(jié)論

癌癥患者經(jīng)過一段時間的住院疼痛治療與疼痛教育后，大多數(shù)患者出院后仍能堅持規(guī)律用藥，疼痛仍能夠得到有效地控制。但是部分患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)和擔(dān)心成癮的顧慮影響了患者的用藥行為，而導(dǎo)致患者不按照醫(yī)囑用藥，在出院后又出現(xiàn)中重度疼痛。對于接受阿片類藥物止痛治療的癌癥患者，應(yīng)根據(jù)指南預(yù)防性的使用預(yù)防便秘與嘔吐的藥物。在住院期間責(zé)任護士應(yīng)加強疼痛知識宣教，通過知識的學(xué)習(xí)消除患者的用藥顧慮，提高患者的疼痛自我管理意識，促進患者疼痛自我管理行為逐漸成熟。在出院前，應(yīng)對患者疼痛管理行為與知識儲備再次進行整體的評估，并進行針對性的指導(dǎo)和教育，從而保證患者良好的疼痛管理行為在出院后能夠繼續(xù)保持，能夠遠離癌痛、舒適地生活。

［1］Cleary JF.The pharmacologic management of cancer pain［J］.J Palliat Med，2007，10(6):1369－1394.

［2］National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain［EB/OL］.［2012－03－27］.http://www.nccnchina.org/nccnguidelines－china.aspx

［3］Sharma N，Hansen CH，O'Connor M，et al.Sleep problems in cancer patients:prevalence and association with distress and pain［J］.Psychooncology，2012，21(9):1003－1009.

［4］羅少燕，馬冬.癌性疼痛的控制與護理進展［J］.護理學(xué)報，2010，17(10A):25－28.

［5］劉端祺，李小梅，王艷梅.奧施康定治療中重度癌痛療效觀察［J］.中國腫瘤臨床，2006，33(16):934－936.

［6］丁從蘭.奧施康定治療中重度癌癥疼痛的臨床觀察［J］.護理實踐與研究，2010，7(24):32－33.

［7］馬福剛，邵鐵良，宋和平，等.癌性疼痛患者家庭鎮(zhèn)痛治療依從性的影響因素分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(9):117，141.

［8］鐘金霞，陳小瓊，李雁玲，等.影響癌痛患者疼痛治療依從性的原因分析及護理對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(5):20－22.

［9］Paice JA，F(xiàn)errell B.The management of cancer pain［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(3):157－182.

［10］劉勇，謝斌，程寶智，等.奧施康定治療中重度癌痛臨床 觀 察［J］.現(xiàn) 代 腫 瘤 醫(yī) 學(xué)，2009，17(7):1335－1337.

［11］韓業(yè)坤，劉義升，張?zhí)m，等.奧施康定治療中重度癌性疼痛的臨床觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5):804－805.

［12］Ferrell BR，Juarez G.Cancer pain education for patients and the public［J］.J Pain Symptom Manage，2002，23(4):329－336.

［13］Ward S，Donovan HS，Owen B，et al.An individualized intervention to overcome patient－related barriers to pain management in women with gynecologic cancers［J］.Res Nurs Health，2000，23(5):393－405.

［14］Cummings GG，Olivo SA，Biondo PD，et al.Effectiveness of knowledge translation interventions to improve cancer pain management［J］.J Pain Symptom Manage，2011，41(5):915－939.

［15］Jho HJ，Myung SK，Chang YJ，et al.Efficacy of pain education in cancer patients:A meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Support Care Cancer，2013，7(21):1963－1971.