不同年齡患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后淚膜的變化及其臨床意義

王 勇，胡 源，賈 卉，王哲文，李 京，奚 麗，施小茹，劉 蕾，黃 榮，盧伯洋

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼二科，吉林 長春 130021）

國際干眼工作組（Dry Eye WorkShop，DEWS）于2007年6月提出：干眼病是一種多因素淚液和眼表疾病，可導(dǎo)致不適癥狀、視力擾動和淚膜不穩(wěn)定，可對眼表組織造成損傷，且伴有淚膜滲透壓升高以及眼表炎癥反應(yīng)［1］。人群中，隨著年齡增大，干眼病患病率逐漸升高［2］。近年來研究［3－4］表明：白內(nèi)障術(shù)后約10%的患者為術(shù)后出現(xiàn)的頑固性干眼癥狀所困擾，白內(nèi)障手術(shù)和圍手術(shù)期使用一些滴眼液也可能導(dǎo)致干眼。目前，對于不同年齡段患者行白內(nèi)障手術(shù)后淚膜變化無大樣本的臨床研究。本研究觀察不同年齡白內(nèi)障患者白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀評分、淚膜破裂時間（tear break－up time，BUT）、ShirmerⅠ試驗(yàn)和角膜熒光染色隨時間變化規(guī)律，探討白內(nèi)障手術(shù)對不同年齡患者眼表影響程度的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2012年2—7月于本院眼科行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者154例（154只眼），按年齡分為3組：A組，患者年齡＜60歲，共30只眼；B組，患者年齡為60～75歲，共68只眼；C組，患者年齡＞75歲，共56只眼。其中男性72例，女性82例。所選患者術(shù)前均無任何干眼癥狀、無長期規(guī)律眼部用藥史，排除其他眼科疾病，如慢性淚囊炎、青光眼、角膜病變和高度近視，排除全身結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及糖尿病等。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（Santen公司，日本）表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。應(yīng)用美國Alcon公司Infinity超聲乳化儀，采用10點(diǎn)位3.0mm自閉式角膜緣隧道切口，晶狀體囊袋內(nèi)植入Alcon非球面SN60WF人工晶狀體（Alcon公司，美國）。術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼藥膏（Alcon公司，美國），單眼眼罩包眼至次日上午，術(shù)后第1天起滴妥布霉素地塞米松眼液（Alcon公司，美國），6次·d－1，3d后改為4次·d－1，10d后減為3次·d－1，術(shù)后1個月停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后7d、1個月及3個月對3組患者進(jìn)行干眼癥狀評分，檢測ShirmerⅠ試驗(yàn)值、BUT和角膜熒光染色程度。

1.3.1 干眼癥狀評分 按照眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）［5］進(jìn)行評分，主要項(xiàng)目：患者是否有畏光、異物感、刺痛、視疲勞和視力下降5個癥狀，這些癥狀是否影響閱讀、夜間駕駛、看電視、使用計算機(jī)，遇到風(fēng)吹、干燥和冷空氣等環(huán)境時眼部是否存在不適癥狀。按發(fā)生頻率將每個癥狀分為5級：0為無，1為有時出現(xiàn)，2為占全部時間的一半，3為經(jīng)常發(fā)生，4為持續(xù)發(fā)生。最終OSDI評分＝所有得分總和×100／（測評題目總數(shù)×4），總分為0～100，分?jǐn)?shù)越高，則干眼癥對患者生活質(zhì)量影響越大。

1.3.2 SchirmerⅠ試驗(yàn) 取1條5mm×35mm濾紙（天津晶明公司），一端反折5mm，輕置于患者結(jié)膜囊中外1／3處，另一端自然下垂，囑患者閉眼，5min后取下濾紙，測量濕長。

1.3.3 BUT檢測 在患者結(jié)膜囊內(nèi)注入一滴1%熒光素鈉溶液，囑眨眼，計算從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間。

1.3.4 角膜熒光染色 在BUT檢查完成后繼續(xù)在裂隙燈鈷藍(lán)光燈下觀察角膜，將角膜分為顳上、顳下、鼻上和鼻下4個象限，觀察各個象限內(nèi)有無熒光素著染，采用12分制，無著染記為0分，1分為＜5個點(diǎn)，2分為介于1分與3分之間，3分為出現(xiàn)片狀染色或絲狀物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，各組干眼癥狀評分值、SchirmerⅠ試驗(yàn)值、BUT和角膜熒光染色積分以表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者主觀干眼癥狀評分值

術(shù)前3組患者主觀干眼癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7dA組評分高于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后1和3個月，3組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。B和C組各階段評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者主觀干眼評分值比較Tab.1 Comparisons of subjective dry eye symptom scores of patients between three groups （）

表1 3組患者主觀干眼評分值比較Tab.1 Comparisons of subjective dry eye symptom scores of patients between three groups （）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.05，＊＊P＜0.01compared with group A.

Group n Preoperation 7dafter operation 1month after operation 3months after op 44 B 68 9.32±6.35 14.87±6.62＊＊ 14.21±6.52 10.12±6.39 C 56 11.20±6.41 16.91±7.72＊eration A 30 8.01±5.24 25.65±5.59 13.27±6.64 9.33±5.13.85±5.43 11.68±5.46

2.2 3組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)值

術(shù)前3組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7dA和B組SchirmerⅠ試驗(yàn)值高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1和3個月，3組SchirmerⅠ試驗(yàn)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月3組SchirmerⅠ試驗(yàn)值均恢復(fù)術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后各階段A與B組SchirmerⅠ試驗(yàn)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)值比較Tab.2 Comparisons of SchirmerⅠvalues of patients between three groups （，l／mm）

表2 3組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)值比較Tab.2 Comparisons of SchirmerⅠvalues of patients between three groups （，l／mm）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.01compared with group A.

Group n Preoperation 7dafter operation 1month after operation 3months after op.19 B 68 9.68±4.26 12.01±4.51 8.37±2.96 9.48±4.01 C 56 9.54±4.77 10.86±3.94＊eration A 30 10.33±3.37 12.85±3.74 8.94±2.67 10.13±310.05±3.76 9.17±4.29

2.3 3組患者的BUT

術(shù)前3組患者BUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7dA組患者BUT長于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1和3個月，A與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組與A和B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。術(shù)后3個月A和B組患者BUT與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組BUT未恢復(fù)術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 3組患者BUT比較Tab.3 Comparisons of BUT of patients between three groups （，t／s）

表3 3組患者BUT比較Tab.3 Comparisons of BUT of patients between three groups （，t／s）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.05，＊＊P＜0.01compared with group A；△P＜0.05，△△P＜0.01compared with group B；#P＜0.01compared with preoperation.

Group n Preoperation 7dafter operation 1month after operation 3months after op 3.44 B 68 12.02±4.35 8.94±3.62＊＊ 10.26±3.68 11.37±3.39 C 56 11.94±5.41 8.13±3.87＊＊ 8.27±4.27＊△ 8.63±3.46＊＊△△#eration A 30 12.66±4.32 10.26±3.59 11.85±2.67 11.97±

2.4 3組患者角膜熒光染色積分

術(shù)前3組患者角膜熒光染色積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7d和1個月，A組患者角膜染色積分低于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后3個月，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月3組患者角膜染色積分均恢復(fù)至術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者角膜熒光染色積分比較Tab.4 Comparison of score for corneal fluorescein staining of patients between three groups （）

表4 3組患者角膜熒光染色積分比較Tab.4 Comparison of score for corneal fluorescein staining of patients between three groups （）

A：＜60years；B：60－75years；C：＞75years.＊P＜0.05，＊＊P＜0.01compared with group A.

Group n Pre－operation 7dafter operation 1month after operation 3months after op eration A 30 0.39±0.92 0.45±1.32 0.44±0.95 0.42±0.88 B 68 0.43±0.88 0.98±1.55＊＊ 0.76±1.23＊ 0.52±1.02 C 56 0.46±0.95 1.10±1.58＊＊ 0.94±1.34＊＊0.56±1.21

3 討 論

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的普遍開展，術(shù)后部分患者會出現(xiàn)干燥、異物感和灼熱感等干眼癥狀。手術(shù)時間和手術(shù)切口的大小、位置以及圍手術(shù)期藥物的應(yīng)用均會影響術(shù)后淚膜的功能，導(dǎo)致干眼［6－8］。白內(nèi)障手術(shù)中眼表細(xì)微的損傷是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀和眼部不適的重要因素，手術(shù)時間越長，干眼癥狀和結(jié)膜鱗狀化生就越嚴(yán)重［9］。而年齡也是發(fā)生干眼癥狀的重要因素之一［10－11］。最近聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織通過測定全球人體素質(zhì)和平均壽命，對年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)做出了新的規(guī)定；該規(guī)定將人的一生分為5個年齡段，即44歲以下為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕的老人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老年人。本研究將患者人群分為60歲以下、60～75歲、75歲以上3個年齡段，觀察不同年齡白內(nèi)障患者白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀評分、BUT、ShirmerⅠ試驗(yàn)和角膜熒光染色隨時間變化規(guī)律，探討白內(nèi)障手術(shù)對不同年齡患者眼表影響程度的差異。Smith等［12］調(diào)查了眼科醫(yī)師對干眼癥診斷方法的選擇，發(fā)現(xiàn)詢問患者的癥狀是最主要的診斷依據(jù)。干眼癥狀調(diào)查問卷主要有McMonnies干眼病史問卷調(diào)查表（McMonnies Questionnaire，MQ）、OSDI量表及Salisbury眼睛評價問卷調(diào)查表（Salisbury Eye Evaluation Questionnaire，SEEQ）等，目前臨床上以O(shè)SDI量表應(yīng)用最為廣泛，OSDI量表可以對干眼引起的眼部不適癥狀及其對視覺相關(guān)行為的影響進(jìn)行快速的評價，其評分與干眼患者的主覺嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性，分?jǐn)?shù)越高表明患者主覺的干眼程度越嚴(yán)重：0～12分提示眼表正常，13～22分提示輕度干眼，23～32分提示中度干眼，33～100分提示重度干眼［13］。OSDI量表可準(zhǔn)確快速反映疾病對眼表的損傷程度以及對患者日常生活的影響，但其與臨床客觀檢查，如BUT、SchirmerⅠ試驗(yàn)和角膜熒光染色等無明顯直接聯(lián)系［14］。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后7d，A組患者對于干眼癥狀更加敏感，有更明顯的干眼主訴，隨著時間推移，至術(shù)后1個月時，3組患者干眼癥狀主訴無差異。而術(shù)后眼部檢查顯示：術(shù)后7dC組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)值低于A和B組，BUT則更短，且術(shù)后3個月仍未恢復(fù)；B組患者術(shù)后7d和1個月BUT也短于A組，但3個月后與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，恢復(fù)至術(shù)前水平。角膜熒光染色顯示：A組患者角膜染色恢復(fù)明顯快于B和C組，術(shù)后7d即有顯著差異。

本研究未考慮手術(shù)切口、手術(shù)時間、圍手術(shù)期藥物和性別對干眼的影響，顯示年齡是影響術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的重要因素，術(shù)后BUT與患者年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［15］，其可能與淚腺萎縮老化、瞼板腺功能障礙、老年性淚液分泌功能下降有關(guān)，已有研究［16］表明：老年人淚液量和流動性降低，淚液蒸發(fā)則增加。瞼板腺功能障礙（MGD）是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因，并且與水樣層缺乏型干眼相關(guān)［17］。淚膜脂質(zhì)層分布模式隨著年齡增長而改變，且穩(wěn)定性逐漸下降。年長者脂質(zhì)層分子排列相對紊亂，且瞼板腺分泌量減少，導(dǎo)致脂質(zhì)層生理功能容易受損［18］。老年人性激素水平下降，淚膜脂質(zhì)層的基礎(chǔ)分泌量較小，術(shù)后眼表炎癥導(dǎo)致瞼板腺的損害對高齡患者淚膜穩(wěn)定性影響較大。高齡患者眼表上皮修復(fù)能力下降，隨著年齡的增大，三叉神經(jīng)末梢功能降低，其分泌的神經(jīng)肽及生長因子減少，對角膜上皮的營養(yǎng)作用降低，且切口造成的角膜神經(jīng)損傷對高齡患者眼表影響較大。老年人角膜下方的球結(jié)膜容易發(fā)生松弛，堆積于下穹隆部，容易導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)、淚液清除延緩和眼表炎癥，也會誘發(fā)眼干澀和流淚等癥狀。

綜上所述，不同年齡段患者白內(nèi)障術(shù)后眼表損傷及恢復(fù)時間不同，對于年輕患者，術(shù)前更應(yīng)做好溝通，術(shù)后早期可應(yīng)用人工淚液緩解干眼不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量及手術(shù)滿意度；對于高齡患者，因其術(shù)后眼表損傷恢復(fù)時間長，應(yīng)注意淚膜變化，及時補(bǔ)充人工淚液，避免角膜炎和角膜剝脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

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