多重耐藥菌醫(yī)院感染的實時監(jiān)測與預(yù)防控制

杜明梅 邢玉斌 索繼江 霍 瑞 陳春平 劉運喜

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)不敏感（中介或耐藥）的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）[（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）或產(chǎn)碳青霉烯酶(KPC)的腸桿菌科細(xì)菌）]、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR－PA）等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌，由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，成為臨床工作中的難題，是當(dāng)今感染控制工作最大的挑戰(zhàn)之一。

監(jiān)測是預(yù)防和控制多重耐藥菌的重要組成部分，實時有效的多重耐藥菌監(jiān)測方式，為及時采取防控措施贏得時間，可以有效阻止或延緩多重耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?，避免暴發(fā)流行。目前我國各醫(yī)院監(jiān)測多重耐藥菌感染的途徑大多是通過臨床醫(yī)務(wù)人員人工報告或感染管理專職人員去微生物實驗室查詢檢驗結(jié)果[1]。該監(jiān)測方式費時費力，信息滯后，很難實現(xiàn)對多重耐藥菌感染的實時監(jiān)測與有效防控。利用我院自主研發(fā)的“醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)” （RT-NISS）[2]中耐藥菌監(jiān)測與防控功能模塊，創(chuàng)新耐藥菌的實時監(jiān)測與防控工作模式。經(jīng)過3年研發(fā)與1年多的實踐應(yīng)用，取得較明顯的防控效果。

1 材料與方法

1.1 系統(tǒng)基礎(chǔ)

RT-NISS使用數(shù)據(jù)訪問中間件技術(shù)獲取檢驗系統(tǒng)（LIS）的數(shù)據(jù)。系統(tǒng)能夠智能分析所有住院患者的微生物檢驗結(jié)果：對于細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)據(jù)，通過專職人員提供分析策略智能識別陰性/陽性結(jié)果；對于藥敏數(shù)據(jù)，可自動識別抗菌藥物種類及細(xì)菌對各類抗菌藥物的耐藥情況及細(xì)菌的耐藥級別；能夠自動標(biāo)識提醒重點多重耐藥菌（MRSA，VRE……）。系統(tǒng)每日凌晨以只讀的形式訪問LIS系統(tǒng)，在保證獲取數(shù)據(jù)及時準(zhǔn)確的情況下對醫(yī)院其他信息系統(tǒng)影響降到最低。

1.2 耐藥菌監(jiān)控功能

耐藥菌病例預(yù)警：實現(xiàn)每日預(yù)警所有新檢出多重耐藥菌病例。耐藥菌暴發(fā)預(yù)警：實時靈敏預(yù)警病區(qū)多重耐藥菌聚集出現(xiàn)與暴發(fā)。耐藥菌轉(zhuǎn)科提示預(yù)警：耐藥菌患者轉(zhuǎn)科時，系統(tǒng)可實現(xiàn)自動告知新轉(zhuǎn)入科室，提示多重耐藥菌感染情況和隔離防控。與臨床醫(yī)生交流功能：專職人員可通過“交互平臺”（類似QQ聊天）發(fā)送電子版多重耐藥菌防控SOP方案；并可對科室執(zhí)行情況做追蹤記錄。統(tǒng)計查詢功能：在系統(tǒng)中設(shè)置菌種、藥敏、多重耐藥、檢出標(biāo)本、檢出次數(shù)、起止日期、科室等多個選項，對篩選出的多重耐藥菌數(shù)據(jù)，能任意組合進行統(tǒng)計分析，直接導(dǎo)出。

1.3 監(jiān)測與干預(yù)方式

1.3.1 系統(tǒng)對每日新檢出多重耐藥菌病例進行實時預(yù)警。專職人員每日確認(rèn)預(yù)警感染病例時，對新檢出的多重耐藥菌感染或定植病例，可鏈接干預(yù)專家?guī)欤x擇相應(yīng)的耐藥菌防控SOP方案，實時推送到該患者主管醫(yī)生的工作站[3,4]。

1.3.2 專職人員每周定時對多重耐藥菌病例進行床旁督導(dǎo)。利用系統(tǒng) “菌檢出”統(tǒng)計查詢功能（圖1），導(dǎo)出一周重點多重耐藥菌新發(fā)感染或定植病例（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、MDR-PA）。可打印患者詳細(xì)的感染信息，專職人員帶感染數(shù)據(jù)，進行床旁督導(dǎo)，現(xiàn)場查看隔離、消毒、手衛(wèi)生等SOP防控措施的執(zhí)行。專職人員可根據(jù)感染科室實際條件指導(dǎo)可操作的耐藥菌防控措施落實，并對該科室耐藥菌防控措施執(zhí)行情況進行記錄。

1.3.3 耐藥菌暴發(fā)預(yù)警的干預(yù)處理。系統(tǒng)可實時靈敏預(yù)警病區(qū)多重耐藥菌聚集出現(xiàn)[5]，符合耐藥菌暴發(fā)預(yù)警的科室將實時標(biāo)紅（圖2）。專職人員處理暴發(fā)預(yù)警時，可根據(jù)系統(tǒng)提供的感染信息如：院內(nèi)院外、檢出時間、科室、床號、耐藥級別等，初步判斷耐藥菌時空分布及交叉?zhèn)鞑サ目赡苄?。若為耐藥菌聚集出現(xiàn)或存在可疑交叉?zhèn)鞑セ虮┌l(fā)流行，則迅速導(dǎo)出并打印相關(guān)數(shù)據(jù)，下臨床科室督導(dǎo)，立即啟動耐藥菌防控措施或暴發(fā)流行控制方案。并展開現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣鑒定等工作。專職人員對科室進行跟班作業(yè)，尋找感染傳播的危險因素，提出科室迅速控制感染和持續(xù)改進措施。

1.3.4 以數(shù)據(jù)為導(dǎo)航，行政管理加強耐藥菌防控工作。通過不同檢索條件，能便捷準(zhǔn)確地查詢?nèi)耗退幘腥痉植夹畔⒑土餍汹厔?，可?dǎo)出任意時間段、任意菌、任意科室耐藥菌藥敏情況變化趨勢；公布導(dǎo)出數(shù)據(jù)，與目標(biāo)考評直接掛鉤，以強化科室對耐藥菌防控工作的重視與執(zhí)行力?？晒紨?shù)據(jù)如下：每日公布各臨床科室的現(xiàn)患率、抗菌藥物使用率與送檢率；每月發(fā)布全院重點致病菌的藥敏統(tǒng)計情況、多重耐藥菌感染患者的床旁監(jiān)測結(jié)果及科室耐藥菌防控措施執(zhí)行情況分析；每半年公布重點致病菌的各科室藥敏統(tǒng)計結(jié)果。隨時公告耐藥菌暴發(fā)流行事件及經(jīng)驗總結(jié)。

1.3.5 對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)教育，普及耐藥菌傳播與防控知識，提高醫(yī)務(wù)人員耐藥菌的防控水平。全院或臨床部普及性培訓(xùn)內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌傳播、預(yù)防與控制、抗菌藥物合理使用、病原學(xué)送檢等?？剖裔槍π耘嘤?xùn)內(nèi)容包括：根據(jù)各科室完成的實際數(shù)據(jù)，幫助科室共同分析存在的問題；針對問題進行強化培訓(xùn)，并提出持續(xù)改進措施。

2 結(jié)果

利用RT-NISS，采用新的耐藥菌監(jiān)測與防控工作模式近1年。全院使用抗菌藥物患者病原學(xué)送檢率提高1倍，送檢率由2011年15%左右提高到2012年30%。統(tǒng)計臨床督導(dǎo)的5種重點多重耐藥菌（MRSA、VRE、CRE、CRAB、MDR-PA）院內(nèi)院外新發(fā)感染情況，均以第一次檢出計算，剔除重復(fù)菌株。2011年9月開始正式啟動耐藥菌防控新模式，9～12月份為工作模式過渡期，統(tǒng)計2012年1～8月總計院外感染檢出重點多重耐藥菌較2011年1～8月增加25株，分別為135株和110株；2012年1～8月總計院內(nèi)感染或定植重點多重耐藥菌與2011年同期相比基本一致，分別為400株和397株。

自2011年1月至2012年8月，利用系統(tǒng)監(jiān)測預(yù)警并啟動臨床督導(dǎo)干預(yù)多重耐藥菌醫(yī)院感染聚集出現(xiàn)事件15余起，其中證實10余起感染病例聚集，存在院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ィㄈ缭和廨斎隡RSA病例院內(nèi)傳播感染1例住院患者），因早期采取干預(yù)控制措施，未到達感染暴發(fā)。確認(rèn)耐藥菌感染暴發(fā)2起，均迅速得到有效控制。

3 討論

廣譜抗菌藥物的大量不合理使用所導(dǎo)致的選擇性壓力，使多重耐藥菌產(chǎn)生增多；院內(nèi)感染監(jiān)測與防控措施不當(dāng)，使多重耐藥菌交叉?zhèn)鞑ピ黾樱嘀啬退幘阎饾u成為重癥患者醫(yī)院感染的重要病原菌且易造成暴發(fā)流行。美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）數(shù)據(jù)表明1992年MRSA在金黃色葡萄球菌中所占比例為35.9%，而2003年則增加至64.4%[6]；1996年美國疾病預(yù)防控制中心報道醫(yī)院感染VRE病例17.9%，2004年則增加至31.3%[7]。國外研究數(shù)據(jù)表明耐藥菌的流行加速，國內(nèi)耐藥菌情況同樣日趨嚴(yán)重。2010年衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測顯示[8]，綜合醫(yī)院MRSA分離株占金黃色葡萄球菌54.9%；鮑曼不動桿菌對碳青酶烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率高達53.0%和58.3%。耐藥菌流行越發(fā)嚴(yán)重，醫(yī)療機構(gòu)報告的耐藥菌暴發(fā)流行卻很少。主要由于目前缺乏有效的監(jiān)測手段，而臨床醫(yī)護人員主動報告暴發(fā)的自覺性又很低，因此難以發(fā)現(xiàn)早期的暴發(fā)流行。同時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)時，耐藥菌流行已非常嚴(yán)重，給感染控制帶來很大困難。

本研究基于自主研發(fā)RT-NISS創(chuàng)新耐藥菌監(jiān)測與防控工作模式，使感染專職人員從大量繁瑣的資料收集、數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計工作中解放出來，提高了工作效率，大大提升了醫(yī)院耐藥菌感染監(jiān)控水平。研究顯示，在2012年較2011年院外輸入多重耐藥菌感染增加23% (25/110，23%)、醫(yī)院床位數(shù)增加20%（600/3000，20%）、監(jiān)護室床位增加18%( 30/170，18%)、病原學(xué)送檢率提高2倍（15%/30%，2倍）的背景下，采用新的監(jiān)測防控模式，2012年連續(xù)8個月份總計出現(xiàn)重點5種多重耐藥菌院內(nèi)感染或定植與2011年同期相比沒有明顯增加，均約400株，證實該監(jiān)控模式可以減少或避免耐藥菌院內(nèi)交叉?zhèn)鞑?。同時研究表明可以早期預(yù)警耐藥菌院內(nèi)聚集出現(xiàn)，兩年阻斷10余起耐藥菌早期院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ナ录?，將耐藥菌感染暴發(fā)扼殺于萌芽狀態(tài)。對于2起耐藥菌暴發(fā)事件，均迅速抓住耐藥菌暴發(fā)苗頭，為臨床采取防控措施贏得時間，快速控制了耐藥菌暴發(fā)。這種工作模式，使得耐藥菌感染監(jiān)控更有針對性，提高了醫(yī)院感染監(jiān)控質(zhì)量與工作效率，對科學(xué)預(yù)防控制多藥耐藥菌醫(yī)院感染起到了積極作用。

目前我國大型綜合性醫(yī)院多存在住院患者多、病床相對少的矛盾，難以實現(xiàn)對多重耐藥菌感染或定植者采用單間或同類患者同室安置等隔離措施，手衛(wèi)生依從率低，醫(yī)護人員院內(nèi)感染防控意識差，給多重耐藥菌感染預(yù)防控制工作帶來困難。因此如何根據(jù)現(xiàn)有條件，制定切實可行的耐藥菌預(yù)防控制措施和工作流程并針對各類醫(yī)護人員進行針對性教育培訓(xùn)，變被動控制為主動監(jiān)測和科學(xué)防控的耐藥菌感染管理模式以避免或盡早控制感染的暴發(fā)與流行，需要我們進一步思索和探討。

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