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    老年2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者門診早期干預(yù)臨床路徑研究

    2013-11-28 10:22:18張艷君趙瑞芳李書敏武一平
    中國衛(wèi)生質(zhì)量管理 2013年5期
    關(guān)鍵詞:住院費(fèi)用白內(nèi)障門診

    ◆易 蓮 張艷君 王 莎 趙瑞芳 李書敏 武一平

    易 蓮 張艷君* 王 莎 耿淑坤 李書敏 武一平

    邯鄲市第一醫(yī)院 河北 邯鄲 056002

    20 世紀(jì)80年代美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,提高衛(wèi)生資源的有效利用率,提出了DRGS- PPS,即“按診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制”,在此基礎(chǔ)上又提出了臨床路徑模式[1]。臨床路徑(Clinical Pathway,CP)作為一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式,已越發(fā)受到重視[2]。

    將CP 應(yīng)用于糖尿病治療,可有效提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療績(jī)效提高,使有限的醫(yī)療資源得到更好的配置,對(duì)解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題具有極其重要的意義。

    2 型糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障高達(dá)48%,大約是非糖尿病患者的4倍[3-4]。其致殘率高給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5]。邯鄲市第一醫(yī)院從2009年開始,根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的2009年《2 型糖尿病臨床路徑》和《老年性白內(nèi)障臨床路徑》,探討由2 型糖尿病引發(fā)的白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者實(shí)施門診早期干預(yù)臨床路徑,取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2010年1月 ~12月期間在邯鄲市第一醫(yī)院眼科治療2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者。

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年WTO 制定的T2DM 診斷分型標(biāo)準(zhǔn)、年齡 >65 歲,糖尿病病史 >5年、糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%~10%;(2)白內(nèi)障診斷按照Chylack 等提出的晶狀體混濁分類系統(tǒng)(LOCS)標(biāo)準(zhǔn)[6],由眼科副主任職稱以上醫(yī)師診斷有行單眼超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的指征。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有糖尿病以外的其它嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;(2)手術(shù)眼有合并癥或外傷史者;(3)入院后偏離臨床路徑的出組者(指入徑后因經(jīng)濟(jì)原因或發(fā)現(xiàn)有合并癥而中途退出的患者);(4)門診失訪者;(5)非首次白內(nèi)障手術(shù)者。

    選擇門診發(fā)現(xiàn)的30 例2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者作為門診處理組(試驗(yàn)組);選擇術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有2 型糖尿病的患者相同病例數(shù)作為住院處理組(對(duì)照組)。記錄兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用和患者滿意度,對(duì)比兩組之間的差異。

    兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、2 型糖尿病病程、既往史及家族史方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法

    采用基于臨床路徑的程序化健康教育模式對(duì)門診處理組進(jìn)行指導(dǎo)[7];住院處理組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式,按住院后常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行宣教。

    1.2.1 相關(guān)疾病宣教 宣傳2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的一般知識(shí),包括白內(nèi)障的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等。

    1.2.2 飲食護(hù)理 良好的飲食控制是糖尿病患者成功疾病控制的關(guān)鍵[8],指導(dǎo)患者和家屬合理選擇和搭配食物[9]。

    1.2.3 用藥指導(dǎo) 正確使用降糖藥物是治療疾病和預(yù)防并發(fā)癥的重要保證,因此糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥,不可擅改、擅停。

    1.2.4 血糖控制與監(jiān)測(cè) 糖尿病并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前血糖的良好控制。門診早期干預(yù)可免由于患者入院后術(shù)前突擊降糖治療,血糖值短時(shí)間內(nèi)大幅度波動(dòng),增加低血糖事件,使患者血糖在入院前就平穩(wěn)維持在理想范圍。同時(shí),自我監(jiān)測(cè)貫穿糖尿病始終,應(yīng)該指導(dǎo)患者熟練使用血糖儀,學(xué)會(huì)自測(cè)血糖,了解低血糖的表現(xiàn)和危害。

    1.2.5 心理護(hù)理 糖尿病并發(fā)白內(nèi)障大多為老年患者,因飽受疾病的長(zhǎng)期折磨,加之對(duì)白內(nèi)障疾病的有關(guān)知識(shí)及相關(guān)費(fèi)用缺乏了解,所以住院和手術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼,擔(dān)心、睡眠障礙等心理問題[10],故心理護(hù)理和健康教育應(yīng)貫穿從門診就醫(yī)到住院治療程。

    1.2.6 住院知識(shí)指導(dǎo) 門診干預(yù)階段指導(dǎo)患者初步了解和掌握入院檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后術(shù)眼護(hù)理,同時(shí)為入院和手術(shù)做準(zhǔn)備,這有助于提高療效,防止術(shù)后并發(fā)癥。

    1.3 評(píng)估指標(biāo)

    (1)術(shù)前等待時(shí)間。即患者入院當(dāng)天到手術(shù)當(dāng)天;(2)平均住院天數(shù)。即患者從入院當(dāng)天到出院當(dāng)天;(3)平均住院費(fèi)用。即患者所有醫(yī)療費(fèi)用(兩組患者同類型的耗材);(4)患者滿意度調(diào)查。即患者出院時(shí)填寫本院自制的“滿意度調(diào)查表”。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS11.5 建立數(shù)據(jù)庫,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,進(jìn)行Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示,并進(jìn)行非配對(duì) - t 檢 驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    (1)兩組患者的FBG、2hPBG及HbA1c 治療后均較治療前好轉(zhuǎn),但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05 ,見表1)。

    (2)統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)前等候時(shí)間、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等,門診處理組(試驗(yàn)組)較住院處理組(對(duì)照組)明顯減少,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異有顯著性意義(P<0.05,見表2)。

    (3)兩組患者的手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥無明顯差別,患者滿意度試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.01,見表3)。

    3 討論

    對(duì)于2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障臨床路徑的實(shí)施,醫(yī)院制訂了詳細(xì)的入出院計(jì)劃,在患者門診就醫(yī)時(shí),就與患者交流診療計(jì)劃,估算治療周期,實(shí)施平穩(wěn)、有效方法調(diào)控血糖數(shù)值。對(duì)必要的檢查,按臨床路徑的要求給予安排,避免了延遲申請(qǐng)檢查及等待檢查的時(shí)間。實(shí)施門診干預(yù)臨床路徑后,患者術(shù)前等待時(shí) 間 由 原 來 的3.6 天 降 到1.2天,平均住院時(shí)間從原來的7.4天下降到3.9 天,住院費(fèi)用由5 831.7 元下降到4 513.2 元。

    表1 兩組患者空腹血糖、餐后2 小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白的比較

    表2 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用比較

    表3 兩組患者手術(shù)成功率、住院并發(fā)癥及滿意度比較

    大量文獻(xiàn)報(bào)道,使用臨床路徑可縮短患者的平均住院天數(shù),降低住院費(fèi)用[11-15],而本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于患者在門診時(shí)可從“臨床路徑實(shí)施表”中了解到入院后治理的基本情況,包括大概的醫(yī)療費(fèi)用,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等,減少了思想顧慮。

    對(duì)手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比對(duì)后發(fā)現(xiàn),兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是因?yàn)槲覀儗?duì)所有患者的治療都是根據(jù)相關(guān)治療指南進(jìn)行的,所以兩組在治療方案上無明顯不同。

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