醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費(fèi)用的應(yīng)對(duì)與思考

胡燕平 胡艷榮

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革與深入,醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院不合理檢查、治療、用藥等各種違反醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等規(guī)定的情況進(jìn)行拒付，目前醫(yī)保拒付已成為醫(yī)院的普遍問題[1]。自2011年開始醫(yī)?；颊唛T診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，門診醫(yī)師的醫(yī)療行為通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳給醫(yī)保中心，使我院近3年來醫(yī)保拒付金額較高，涉及多個(gè)部門的問題較多，因此，我院2012年3月至6月針對(duì)日益突出的拒付問題開展了應(yīng)對(duì)及防控措施，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)控管理后的效果。

1 門診拒付原因分析

我院自2011年3月-2012年3月對(duì)醫(yī)保門診拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，涉及拒付3678人次，拒付項(xiàng)目15項(xiàng)以上，按醫(yī)保政策規(guī)定和涉及醫(yī)院部門共劃分了5類問題，見表1。從表1可以看出，涉及醫(yī)院內(nèi)部的拒付是多方面的。

表1 2011年3月-2012年3月醫(yī)保門診拒付項(xiàng)目分類

1.1 違反醫(yī)保政策管理規(guī)定

此類問題占總拒付費(fèi)用的39.1%，涉及1552人次，涉及的拒付項(xiàng)目也是最多的，其主要原因是醫(yī)保政策更新快，臨床醫(yī)師又不夠重視，需要醫(yī)保辦上傳下達(dá)、及時(shí)準(zhǔn)確宣傳醫(yī)保政策。（1）超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥，醫(yī)保藥品目錄是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，個(gè)別醫(yī)師對(duì)部分醫(yī)保藥品增加的報(bào)銷適應(yīng)癥掌握不夠清楚，未按醫(yī)保適應(yīng)癥的范圍用藥，造成拒付。（2）生育保險(xiǎn)不應(yīng)實(shí)時(shí)結(jié)算，是指生育保險(xiǎn)的就醫(yī)患者不刷醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算，應(yīng)全額現(xiàn)金結(jié)賬，回單位報(bào)銷，我院婦產(chǎn)科醫(yī)師未掌握醫(yī)保管理流程，造成大量拒付。（3）違反代開藥規(guī)定，是指醫(yī)師不注意醫(yī)保就醫(yī)患者身份的審核。（4）無(wú)相應(yīng)診斷做體格檢查的應(yīng)自費(fèi)，是指醫(yī)保就診患者無(wú)疾病診斷，只做體格檢查身體，應(yīng)按自費(fèi)結(jié)賬。（5）限報(bào)期間違規(guī)開藥，是指一些醫(yī)?；颊咴谄渌t(yī)院已開過此藥，醫(yī)保系統(tǒng)有提示不能再開，由于醫(yī)師不注意造成重復(fù)多開藥被拒付。（6）酗酒、車撞傷屬于醫(yī)保政策報(bào)銷以外的，不屬于醫(yī)保基金支付的范疇。

1.2 醫(yī)保政策與信息系統(tǒng)對(duì)接有問題

指信息系統(tǒng)管控，需要準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)對(duì)接維護(hù)。（1）藥品明細(xì)項(xiàng)目缺失，是指醫(yī)師在開立處方用藥時(shí)，項(xiàng)目填寫不全，就上傳到醫(yī)保中心被拒付。（2）單次開藥超量，是指醫(yī)師為患者寫出的診斷，應(yīng)該7天藥量，可實(shí)際開出的藥量為14天或更長(zhǎng)。（3）累計(jì)開藥超量（系統(tǒng)），其中部分累計(jì)開藥超量的拒付，是因醫(yī)師本次開藥與上一次開藥相隔了5天以上，醫(yī)保中心視為累計(jì)開藥超量拒付。

1.3 違反醫(yī)政藥監(jiān)管理規(guī)定

超藥品說明書適應(yīng)癥范圍用藥，是反映出臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥，超藥品說明書限制的量用藥、超藥品說明書適應(yīng)癥范圍用藥，造成拒付。累計(jì)開藥超量（藥品編碼問題），是指藥學(xué)部的每種藥品編碼要清楚，應(yīng)該在不同藥品名上做不同編碼，不能同一類藥品用一個(gè)編碼，使信息系統(tǒng)識(shí)別不清，造成累計(jì)開藥超量現(xiàn)象。

1.4 違反物價(jià)收費(fèi)管理規(guī)定

申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符，是指一項(xiàng)治療或材料不按實(shí)際操作情況收費(fèi)，違規(guī)掛靠到別的項(xiàng)目上收費(fèi)。治療、材料高收費(fèi)是指治療或材料超出物價(jià)計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 個(gè)人原因

一日內(nèi)同一患者重復(fù)開同一種藥，是指醫(yī)師行醫(yī)過程中計(jì)算機(jī)操作失誤，造成給患者一天重復(fù)開同一種藥。

醫(yī)保拒付的原因是多方面的,既有上述醫(yī)院方面的原因，也有醫(yī)保中心管理部門的原因，如醫(yī)保政策部分條款缺乏靈活性，依據(jù)不足，拒付爭(zhēng)議大，甚至有些醫(yī)保條款未能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展[2]，這更需要醫(yī)院醫(yī)保管理部門長(zhǎng)期與醫(yī)保中心做好溝通與協(xié)調(diào)。

2 醫(yī)院各部門實(shí)施舉措

我院為減少醫(yī)保拒付，醫(yī)院各部門均圍繞醫(yī)保相關(guān)政策，做好醫(yī)院防控管理，自2012年3月開展門診拒付預(yù)控管理活動(dòng)以來，根據(jù)醫(yī)保政策要求和拒付項(xiàng)目原因的分類，采取了以下防控措施。

2.1 深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)保政策，組織制定管理制度，做好宣傳培訓(xùn)

針對(duì)超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥、生育保險(xiǎn)不應(yīng)實(shí)時(shí)結(jié)算等一些違反醫(yī)保政策規(guī)定的問題，建立規(guī)范新型的診療模式。

2.1.1 組織制定規(guī)章制度。醫(yī)保辦及時(shí)解讀醫(yī)保政策，定期組織醫(yī)務(wù)處、門診部、信息處、藥學(xué)部、財(cái)務(wù)處等多個(gè)職能管理部門協(xié)調(diào)醫(yī)保管理會(huì)議，為各部門做好醫(yī)保政策對(duì)接，明確醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)管理流程。超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥，按照醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，做好動(dòng)態(tài)宣傳，利用信息系統(tǒng)提示等增強(qiáng)醫(yī)師保障意識(shí)，對(duì)超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥范圍的情況，宣傳醫(yī)師應(yīng)告知患者自費(fèi)使用。生育保險(xiǎn)不應(yīng)實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保辦為解決生育保險(xiǎn)錯(cuò)誤實(shí)時(shí)結(jié)算的問題，制定了《生育保險(xiǎn)管理規(guī)定及流程》，先告知醫(yī)師生育保險(xiǎn)政策范圍，再讓醫(yī)師在處方上點(diǎn)擊“生育”一欄，收費(fèi)處按處方標(biāo)記收費(fèi)，此項(xiàng)拒付只要按照規(guī)定的流程操作，就會(huì)杜絕拒付。違反代開藥規(guī)定，醫(yī)保辦針對(duì)醫(yī)保要求制定了《醫(yī)保患者實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定及就醫(yī)管理流程》，門診各科診室發(fā)放“醫(yī)保患者代開藥登記本”，宣傳醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)醫(yī)?；颊呒按黹_藥人的身份，并記錄備案，出現(xiàn)被拒付又無(wú)記錄的情況，按伙同患者騙保行為處理。醫(yī)保辦還定期到診室監(jiān)督檢查，隨時(shí)講解醫(yī)保政策，發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，為門診醫(yī)師和患者正確傳達(dá)醫(yī)保政策，降低醫(yī)保就醫(yī)患者超高的醫(yī)療愿望，減少了醫(yī)師過度醫(yī)療行為，此項(xiàng)管理實(shí)施2個(gè)月后，我院就杜絕了違反代開藥規(guī)定方面的拒付。針對(duì)其它違反醫(yī)保政策管理規(guī)定的拒付項(xiàng)目，我院都配合出臺(tái)了相應(yīng)管理制度，比如《門診特殊病管理規(guī)定及流程》、《工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定及流程》、《門診醫(yī)保拒付獎(jiǎng)懲機(jī)制》等各項(xiàng)防控管理措施，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，規(guī)范了醫(yī)療行為，不斷提高了醫(yī)保管理質(zhì)量[3]。

2.1.2 宣傳到位，做好預(yù)警預(yù)報(bào)。醫(yī)保辦及時(shí)整理分析拒付原因，宣傳執(zhí)行以上新醫(yī)保政策模式管理。每位醫(yī)師可以在門診醫(yī)生工作站隨時(shí)查詢醫(yī)保拒付明細(xì)單，做到及時(shí)宣傳告知。每月定期到各科診室宣傳醫(yī)保新政策及拒付注意事項(xiàng)，監(jiān)督檢查新醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行情況。問題集中的科室，與科主任溝通，利用科室早交班做全科培訓(xùn)，并要求每位醫(yī)師知情同意簽名。個(gè)別問題隨時(shí)找責(zé)任人談話，告知拒付問題原因及注意事項(xiàng)。違反醫(yī)保政策拒付金額較多、普遍性的問題，組織宣傳全院各科醫(yī)保專管員會(huì)議，再讓各科室醫(yī)保專管員傳達(dá)給每一位本科室醫(yī)師，并簽字知情同意。利用醫(yī)院OA辦公網(wǎng)，開辟醫(yī)保專欄，及時(shí)上傳新的醫(yī)保政策供各科室瀏覽學(xué)習(xí),同時(shí)還可在線解答問題[4]。參加各職能管理部門的培訓(xùn)，協(xié)助將新醫(yī)保政策管理模式宣傳到位。

2.2 發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的“防火墻”作用

醫(yī)院做好醫(yī)保管理離不開信息系統(tǒng)的支持，要求醫(yī)保政策與信息系統(tǒng)對(duì)接更要準(zhǔn)確，醫(yī)保辦定期發(fā)放醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)給信息處，定期與信息處共同商討拒付防控問題，結(jié)合醫(yī)保政策及拒付情況，為臨床醫(yī)師提出醫(yī)保信息系統(tǒng)需求、提示、限制、攔截、防控、監(jiān)控等計(jì)算機(jī)工程改造措施。如在規(guī)范我院“生育保險(xiǎn)”、“門診特殊病”及“工傷保險(xiǎn)”等流程管理時(shí)，醫(yī)保辦提出在門診醫(yī)生工作站中，設(shè)定生育、特病、工傷標(biāo)識(shí)；醫(yī)師為生育保險(xiǎn)、特殊病種、工傷保險(xiǎn)患者門診操作時(shí)，電腦彈出提示框，在門診處方上可選擇點(diǎn)擊符合“生育”、“特病”、“工傷”保險(xiǎn)患者的身份屬性。藥品明細(xì)項(xiàng)目缺失的拒付，醫(yī)保辦提出信息系統(tǒng)針對(duì)門診處方項(xiàng)目填寫不全的進(jìn)行攔截返回，現(xiàn)已杜絕此項(xiàng)拒付。單次開藥超量、累計(jì)開藥超量（系統(tǒng)）的拒付問題，醫(yī)保辦提出給予信息系統(tǒng)限制工程改造。此類拒付現(xiàn)象經(jīng)3個(gè)月的梳理管控，拒付已大量減少，充分發(fā)揮了信息系統(tǒng)的“防火墻”作用。

2.3 嚴(yán)控醫(yī)師缺乏醫(yī)政與藥監(jiān)規(guī)定支持的經(jīng)驗(yàn)用藥

針對(duì)醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部管理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥問題，醫(yī)保辦定期發(fā)放與醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部有關(guān)的醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)，配合解決因該部門問題造成的醫(yī)保拒付，共同制定醫(yī)保拒付管理措施。針對(duì)超藥品說明書用藥劑量、超藥品說明書適應(yīng)癥范圍用藥的問題，醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部共同制定了門診超2000元大處方進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)；對(duì)拒付藥品數(shù)量靠前的，給予藥品違規(guī)情況通報(bào)，按藥品說明書最大量限制；違規(guī)嚴(yán)重的藥品，可下架剔除；凡是違反醫(yī)政、藥監(jiān)管理規(guī)定的拒付，雙倍扣罰責(zé)任醫(yī)師。對(duì)于此類問題的管理，既規(guī)范了醫(yī)療行為，防范了醫(yī)院的拒付風(fēng)險(xiǎn)，又增強(qiáng)了醫(yī)師重視醫(yī)保控費(fèi)管理的意識(shí)。累計(jì)開藥超量（藥品編碼問題），其中部分累計(jì)開藥超量，藥學(xué)部核查并修正了藥品編碼，已杜絕此項(xiàng)拒付。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保各項(xiàng)費(fèi)用管理都需要與財(cái)務(wù)部門配合，其中針對(duì)申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符、治療、材料高收費(fèi)的拒付問題，醫(yī)保辦配合財(cái)務(wù)部門查找原因。定期培訓(xùn)醫(yī)保新政策，準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)，減少記賬差錯(cuò)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范財(cái)務(wù)工作流程和方法，對(duì)醫(yī)?；饘?shí)施實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)，每日進(jìn)行確認(rèn)，從而減少人為因素導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，做到醫(yī)院內(nèi)部各部門之間及醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間有效的數(shù)據(jù)監(jiān)控和管理監(jiān)控[5]。

2.5 針對(duì)老專家的個(gè)性化措施

一些老專家計(jì)算機(jī)操作使用不熟練，同一種藥品重復(fù)粘貼，造成給患者重復(fù)開藥。醫(yī)保辦專門一對(duì)一為老專家做宣傳指導(dǎo)培訓(xùn)，還制訂信息系統(tǒng)限制、要求藥學(xué)部認(rèn)真核對(duì)發(fā)出藥品等措施，此類現(xiàn)象已經(jīng)大量減少。

3 醫(yī)保門診拒付數(shù)據(jù)對(duì)比

我院經(jīng)2012年3月-6月多方面的防控管理，集中出臺(tái)多項(xiàng)應(yīng)對(duì)措施并落實(shí)，醫(yī)保拒付情況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)保門診拒付費(fèi)用下降了65%，拒付人次下降47%，最為顯著的是拒付項(xiàng)目由原來的15項(xiàng)降至現(xiàn)在的每月4～5項(xiàng)，拒付分布科室也相對(duì)減少，見表2。

表2 2011年3月-2013年6月醫(yī)保門診拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)比

在醫(yī)保拒付控費(fèi)管理中，門診醫(yī)保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也發(fā)生了變化，對(duì)控制門診各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)起到合理增降，其中門診次均費(fèi)用、門診藥占比都適度同比下降，醫(yī)保就診人次逐步上升，見表3。

表3 2011年-2013年6月門診醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)變化

4 思考

4.1 提高憂患意識(shí)，迎接全民醫(yī)保時(shí)代的到來

全民醫(yī)保是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然趨勢(shì)，也是發(fā)展目標(biāo)[4]?，F(xiàn)有醫(yī)保控費(fèi)人群為醫(yī)療保險(xiǎn)患者，將來其它險(xiǎn)種都會(huì)納入到醫(yī)保范圍內(nèi)管理，其中包括公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療照顧人員等，醫(yī)院的醫(yī)?；颊邤?shù)量會(huì)逐年增多，醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的比例將會(huì)越來越大，沒有醫(yī)保患者，醫(yī)院會(huì)難以生存。作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有憂患意識(shí)、超前意識(shí),積極應(yīng)對(duì)不斷變化的醫(yī)保政策。

4.2 現(xiàn)代化平臺(tái)管理，變被動(dòng)為主動(dòng)

醫(yī)保各項(xiàng)管理都離不開醫(yī)院各部門管理平臺(tái)，動(dòng)態(tài)對(duì)接醫(yī)保政策，動(dòng)態(tài)調(diào)整政策管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保指標(biāo)，多利用系統(tǒng)信息化管理。我院通過對(duì)門診醫(yī)保拒付管理的實(shí)施，既減少了門診拒付費(fèi)用，調(diào)控了門診次均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)的合理增降，又做到了醫(yī)院合理控費(fèi)管理，由被動(dòng)拒付轉(zhuǎn)為主動(dòng)控費(fèi)，保障了醫(yī)保預(yù)付基金的合理運(yùn)用，有效配合了總額預(yù)付付費(fèi)改革制度的順利進(jìn)行[6]。

4.3 部門聯(lián)動(dòng)，不斷提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門涉及面廣，政策性強(qiáng)，差異性大，對(duì)醫(yī)院的限制多、涉及部門多[2]，而門診醫(yī)保拒付費(fèi)用管理具有執(zhí)行力，可依據(jù)醫(yī)保拒付費(fèi)用政策，直接對(duì)接醫(yī)院各相關(guān)科室管理，完善醫(yī)院各部門管理流程，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平。醫(yī)保辦在強(qiáng)化醫(yī)保管理措施中，主動(dòng)服務(wù)臨床、服務(wù)患者的意識(shí)增強(qiáng)。

[1]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問題的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(2):2-5.

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