醫(yī)院后勤循證管理研究與應用

孫 麟 唐 羽 謝 磊 張 偉

醫(yī)院后勤科學管理已是大家公認的事實。管理者們不斷探索實踐，將大量的現(xiàn)代管理理念、方法引入醫(yī)院后勤管理中，以期提高后勤管理水平、效率、質(zhì)量，使之適應醫(yī)院快速發(fā)展的需要和順利推進醫(yī)改的實施。但是，如何從這些復雜繁多的信息中去偽求真，正確的做出決策，對于組織的生存發(fā)展至關重要。本文通過對循證管理理念和方法的研究和應用，探索一種新的醫(yī)院后勤管理思維和模式，以期為醫(yī)院后勤管理實踐提供借鑒。

1 在醫(yī)院后勤管理中開展循證管理的必要性

1.1 循證管理的興起

循證管理起源于循證醫(yī)學，許多理念和指導原則都是在后者的實踐中取得的，循證醫(yī)學核心是“醫(yī)生的醫(yī)療行為必須有堅實的研究為基礎”[1]。循證管理存在著與循證醫(yī)學同樣的問題，管理者做決策要以事實為根據(jù)，在決定是否采用某一建議時，要有可供參考的證據(jù)，而不是靠自己的經(jīng)驗和直覺來做決定。因為經(jīng)驗和直覺往往是錯誤的。

循證管理必備兩項重要元素：第一，愿意將過去未必正確的理念和技術擺到一邊，而尋找事實依據(jù)并加以實踐；第二，努力收集事實和訊息，并隨時保證訊息的通暢，隨時取得最新的事實證據(jù)并改變自己的做事方法。循證管理和循證醫(yī)學是人類實踐自然科學和管理科學創(chuàng)造效率、質(zhì)量與價值的橋梁與紐帶，也是通過實踐不斷豐富科學內(nèi)涵的有力工具，如圖1所示。

1.2 循證管理的概念

按照Rousseau(2006)的定義，“循證管理是指將建立在最佳科學證據(jù)之上的科學管理原理轉(zhuǎn)化為組織行為?！币虼?，循證管理是一種新的管理決策模式，它通過最佳證據(jù)將管理科學與管理實踐結合起來，使管理決策從基于個人的經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)榛谧罴炎C據(jù)，以實現(xiàn)最佳的實踐結果。同時，也解決了管理科學與實踐之間的障礙問題。[2]

1.3 醫(yī)院后勤管理開展循證管理的必要性

近年來，ABC分類法、SWOT分析、TQM、ERP管理、客戶關系管理、標桿管理、流程再造、價值鏈分析模型等管理理論和管理工具被引入醫(yī)院后勤管理。但是，相同的管理工具在不同的醫(yī)院產(chǎn)生了不同的甚至截然相反的效果。難道管理大師們提出的管理理論和工具都錯了嗎？實際上，在所有管理領域都會遇到同樣的問題，管理理論研究者和實踐者仿佛在兩個不同的世界中，許多管理實踐并沒有按照已為管理理論科學研究證明的、與生產(chǎn)效率和成本收益正相關的過程進行。由于大量的管理理論、工具在個案中的成功，使得多數(shù)管理者們都認為這些做法是正確和有效的，以至于簡單的模仿和引用造成的失敗遠遠超過成功的案例。

循證管理是一種強調(diào)案例證據(jù)收集與邏輯分析判斷的管理方法或模式，它通過管理過程中基礎數(shù)據(jù)和證據(jù)的收集，利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實，然后選擇正確的處理方法?？梢宰屗泻笄谌藛T明確：知道什么、不知道什么、什么可行、什么不可行，成功的原因、失敗的原因，從成功中學到什么、從失敗中學到什么。通過循證管理使龐雜的醫(yī)院后勤系統(tǒng)形成一個完整的體系進行運轉(zhuǎn)，能夠與醫(yī)院大系統(tǒng)之間達到最優(yōu)的平衡，使支持保障體系具有可依賴性、可靠性，從而實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟的后勤保障。[3-5]

2 醫(yī)院后勤循證管理模式及實踐應用

2.1 循證管理的基本模型

循證管理實施步驟可分5個階段：提出問題，收集資料、案例獲取證據(jù)，評價分析證據(jù)，利用證據(jù)研究結論指導實踐，產(chǎn)生實踐結論并進行效果評價，同時形成新證據(jù)更新管理證據(jù)庫。通過這一循環(huán)，在實施循證管理的同時，也在不斷的產(chǎn)生證據(jù)，管理者既是循證管理的參與者，也成為證據(jù)的產(chǎn)生者（見圖2）。[6-7]

2.2 提出管理問題

循證管理從提出管理問題開始，根據(jù)醫(yī)院后勤管理問題的性質(zhì)可以將其分為實踐性問題和研究性問題：（1）實踐性問題：有關后勤業(yè)務具體工作流程，專業(yè)技術等方面日常運行過程中遇到的問題；（2）研究性問題：有關后勤管理理念引入，模式、制度創(chuàng)新，投入決策等方面的問題。一些固有的管理理念、習慣性的做法在我們解決這些問題時隨處可見，但當我們將相關的證據(jù)搜集并分析后，再進行循證管理決策后，大家會看到，慣性的思維往往會給管理者帶來錯誤的判斷。華西醫(yī)院后勤近年來的改革創(chuàng)新和業(yè)務開展，循證管理的推廣和應用幾乎覆蓋了所有后勤管理方面。

2.3 醫(yī)院后勤循證管理實踐

2.3.1 研究性問題。這類問題往往關系后勤管理整體的運行、發(fā)展，包括系統(tǒng)性運行策略制定，適用管理模式選擇，大規(guī)模建設、改造和大型設備的采購，流程再造，系統(tǒng)管理項目開展等決策性問題。如醫(yī)院洗漿業(yè)務的管理方式選擇問題：近幾年來，醫(yī)療服務的供給量快速增長，伴隨各級醫(yī)院床位數(shù)量和服務量的增加，與之配套的洗漿服務需求也在快速增長，很多醫(yī)院在新建和改建過程中都考慮了洗漿房的配套改擴建并且認為這是順理成章的事。但當進行數(shù)據(jù)收集和分析后，結論是大部分醫(yī)院自建洗漿房都是一種浪費。通過對幾家醫(yī)院規(guī)模，洗滌量和布類特點等基本數(shù)據(jù)收集，然后對各醫(yī)院洗滌服務所需人力數(shù)量、人力成本、變動成本、預計成本進行預估，再以市場服務價格為標準進行了盈虧平衡點分析。結果顯示，需要1500張床規(guī)模的醫(yī)院的洗滌需求量，才能達到損益平衡點。證據(jù)研究表明，小于1500張床位規(guī)模的醫(yī)院，單獨投建洗漿房不僅將造成建設和設備成本、固定成本投入的浪費，每月還將面臨變動成本的損失風險，而外包這項服務將更加合理。大部分的醫(yī)院做出了遵循證據(jù)的管理決策。經(jīng)過幾年的實踐，華西醫(yī)院洗漿中心目前為38家院外機構提供洗漿服務，床位數(shù)量合計13000余張，每年為這些醫(yī)院直接減少洗滌成本近300萬元，如果將這些醫(yī)院的洗漿房建設成本考慮在內(nèi)，那么效益將更加可觀。遺憾的是，還是有部分醫(yī)院仍然準備繼續(xù)投入建設而不顧眼前的事實。從一個側(cè)面反映出“實事求是”執(zhí)行起來遠比說出來困難的多。

2.3.2 實踐性問題。此類問題限于后勤業(yè)務各個部門內(nèi)部，涉及具體業(yè)務和技術的標準和流程管理，有個體化管理措施，需要部門管理者主動、及時提出問題并開展循證管理。如醫(yī)用氣體終端的維護保養(yǎng)工作。醫(yī)用氣體終端是搶救患者生命的一種必不可少的設施，它的安全直接關系到病人的生命安全。華西醫(yī)院在對氣體終端種類、數(shù)量、分布、故障報修情況等基礎數(shù)據(jù)證據(jù)進行收集和詳細分析研究后，首先改變了工作方式，變緊急維修為主動預防性維保，然后根據(jù)歷史故障發(fā)生率的數(shù)據(jù)分析，分別制定了重點科室和普通科室氣體終端維保計劃，并且確定7天為一周期進行清洗維護，就能有效避免堵塞故障的發(fā)生；根據(jù)故障原因制定了12步標準維護流程；根據(jù)工作時間測定，確定每個氧氣、正壓，二氧化碳、負壓終端維護的標準時間分別為3分鐘和12分鐘；依據(jù)標準時間和維護周期，確定需要4名人員完成這項工作。這一系列的管理標準都是建立在實際數(shù)據(jù)的分析上，這是通過循證管理解決后勤實踐性問題的具體表現(xiàn)。近10年里，華西醫(yī)院后勤的業(yè)務流程一直都在運用這一方法進行管理，幾乎覆蓋了后勤管理的所有領域。

2.4 循證管理的關鍵點

以上循證管理的應用只是在華西醫(yī)院眾多后勤管理中的一瞥，循證管理的實踐包含4個關鍵點：一是使用證據(jù)改變權力的動能和結構?！叭绻麤Q策是根據(jù)事實證據(jù)來制定，那么，任何人所提供的事實依據(jù)應該具有等同的效力”[8]。因此，“如果管理者能依據(jù)最佳資料和證據(jù)來進行決策并運營自己的組織，便能促進組織的績效表現(xiàn)”。二是習慣聽真話。因為在問題出現(xiàn)的早期，如果了解事實真相，就有足夠的時間去改善它。三是正確評價和使用各種管理理念與知識。四是使用健全的邏輯和分析。在正確評價判斷各種管理知識和理論的前提下，必須密切注意問題的邏輯和推論。既分析成功案例又分析失敗案例，還要養(yǎng)成做實驗和檢驗其推論的習慣。[9-10]

3 結論

雖然循證管理起步較晚，還屬于較新的管理理念，國內(nèi)外相關理論研究尚處在起步階段，體系還不完整，因此所涉及理論、概念、知識點難免存在不足和偏差。開展循證管理所依賴的證據(jù)庫還非常匱乏且缺少系統(tǒng)化、標準化的建設，這對循證管理的實踐和深入研究構成了主要障礙。[11]但是，在醫(yī)院后勤開展循證管理，確實可以讓管理者在決策上盡可能避免錯誤的產(chǎn)生，減少無謂的成本消耗和資源浪費，提高整體的質(zhì)量和效率。循證管理推廣應用不應該僅僅局限于單一醫(yī)院后勤內(nèi)，而必須是同業(yè)者們共同參與的工作。事實上，在我國雖未建立相關組織，但在一些醫(yī)療機構已經(jīng)開始應用循證思想改變他們的質(zhì)量管理、績效管理等體系。因此，如果能夠突破上述的局限，繼續(xù)推廣、應用循證管理，隨著參與者不斷增加，循證管理證據(jù)庫不斷完善，那么也將推動循證管理研究的持續(xù)深入，為倡導和執(zhí)行者帶來切實的管理改進和績效提升。

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