腎上腺素藥物對蜂針過敏性休克的應用

■ 李萬瑤 袁愷 方芳

（作者李萬瑤、袁愷、方芳為廣州中醫(yī)藥大學針灸推拿學院）

腎上腺素（Adrenaline，英文縮寫：E，Ad）是在蜂針嚴重過敏導致過敏性休克時時經常使用的應急藥物。其別名：副腎堿、副腎素、鹽酸腎上腺素。該藥雖有強大的搶救休克作用，有較強的適應癥，但也有一些副作用，所以使用時要謹慎小心，勿胡亂使用，避免適得其反，造成不必要的損害。本文主要探討腎上腺素抗過敏性休克的應用。

腎上腺素的藥理與作用

腎上腺素是體內腎上腺髓質分泌的兩種激素之一，另一種是去甲腎上腺素，兩種激素總稱為兒茶酚胺，是酪氨酸的衍生物。腎上腺素作用廣泛而復雜。其主要作用之一是搶救過敏性休克，該藥能激動心肌，使心臟收縮力加強，輸出量增加，心率加快，增大心室顫動波幅度，增加冠狀動脈灌注量及心肌耗氧量增加，使皮膚、粘膜及內臟小血管收縮，尤其是腎動脈明顯收縮，但冠狀血管和骨骼肌血管則擴張，保證重要臟器的血流量，故此能用于過敏性休克的搶救和心臟驟停的搶救；可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

對血壓的影響與劑量有關，在常用劑量下，收縮壓上升而舒張壓并不升高。劑量增大時收縮壓與舒張壓均上升。

蜂針導致過敏性休克的現象

蜂針導致過敏性休克是因為蜂毒中作為抗原性物質進入已有蜂毒抗體而致敏的機體后，通過機體免疫功能反應，在短時間內發(fā)生強烈的多臟器累及癥侯群，如不馬上搶救有可能出現生命危險。過敏性休克的表現大多發(fā)生突然，來勢兇猛。一般在接受蜂療后5～30分鐘內容易發(fā)生。休克時血壓會急劇下降，甚至在80/50mm Hg以下，病人出現臉色蒼白，唇白或紫紺，意識障礙，輕則模糊，重則昏迷。

在休克出現之前或同時，常表現出一些過敏相關的征兆，形式多樣：往往其癥狀有皮膚潮紅、瘙癢等蕁麻疹癥狀，或血管神經性水腫；或出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至大小便失禁消化道等過敏現象；或出現連續(xù)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺等呼吸道阻塞癥狀；或先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，甚至脈搏消失，測不到血壓等循環(huán)衰竭表現；有的有頭暈，恐懼感，煩躁不安，或有抽搐、肢體強直等癥狀。

開始出現的早期癥狀，如果能夠通過靜臥，喝蜜水與蜂產品，或口服抗過敏藥如撲爾敏、強的松等解決就不用注射腎上腺素，但如果繼續(xù)危重發(fā)展，休克持續(xù)就應該注射。此時用腎上腺素可升高血壓、興奮心肌、松弛支氣管平滑肌等作用，所以可緩解過敏性休克的一系列癥狀。

腎上腺素對過敏性休克的用法與用量

腎上腺素注射液為鹽酸腎上腺素或酒石酸腎上腺素的無菌溶液，為注射液制劑。其規(guī)格有2種：0.50.5mg；1ml：1mg，每支1ml（1mg）、每毫升中含腎上腺素1mg。

對于過敏性休克必須立即搶救，立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.25～0.5ml，極量是皮下注射，1次1mg（1ml）。一般3～5分鐘即見效，升壓的效果迅速但不持久。僅能維持約1小時。必要時可重復注射1次，或用0.25～0.5ml劑量可每15～20分鐘重復注射。搶救時也可用0.1～0.5mg緩慢靜脈注射（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10m1）。如效果不好時，可改用4～8mg靜滴。（溶于5%葡萄糖液500～1000m1）。同時拔除蜂刺毒囊，并進行對癥治療及吸氧，必要時再用一些糖皮質激素類藥等。治蕁麻疹、血清反應、支氣管哮喘等，一次皮下注射1：1000溶液0.2～0.5ml，必要時再用此劑量注射一次。

常用的皮下注射與肌注的方法

皮下注射或肌注的注射方法要適當。皮下注射多是在上臂處，用左手食指、拇指繃緊消毒區(qū)皮膚，右手持注射器，針頭與皮膚呈30～40度角，不宜超過45度角，以免刺入肌層。檢查無回血后緩慢推注藥液注入到皮下疏松結締組織中。

肌肉注射最常用的注射部分為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側肌及三角肌。

1.臀部十字法注射點：以臀裂頂點向左或右側劃一水平線，再從髂嵴最高點（即兩胯部高處）作一垂直平分線，將一邊臀部分為4個象限，其外上象限并避開內角（從髂后上棘至股骨大轉子連線），即為注射區(qū)。

2.臀部三角定位法（示指中指定位法）：操作者將掌心放于股骨大轉子（臀外側高骨），然后將示指、中指分別置于髂前上棘和髂嵴的下緣處，盡可能伸張中指沿髂嵴形成V 字，示指、中指和髂嵴即構成一個三角形，注射部位按圖示，從A點到B點處，即在二手指三角形的中心，或中指近側關節(jié)處 。

上臂三角肌也可以進行注射，即為上臂外側，自肩峰下2～3指，三角肌的上1/3部的前、中、后區(qū)為三角肌肌內注射的絕對安全區(qū)，此處注射方便，但肌肉分布較臀部少。

腎上腺素注射的注意事項

腎上腺素并不是人人注射都合適，要注意不良反應出現與禁忌癥。常見一般不良反應有面色蒼白、不安、心悸、頭痛、震顫等。此藥可具有興奮心肌作用，如注射時誤入血管后，或注射入靜脈又過快或劑量過大可致心律失常，甚至心室顫動致死，或可引起血壓劇升而導致腦溢血的危險。當然如蜂針引起的過敏性休克，血壓低要挽救生命時要即時使用，但須慎重，應嚴格控制劑量及速度，小量緩進。

禁忌癥：器質性心臟病，高血壓，冠狀動脈疾病，心臟性哮喘等忌用。慎用于老年人，甲狀腺功能亢進，糖尿病，洋地黃中毒，外傷性及出血性休克，服三環(huán)類抗抑郁藥物等患者。

擬腎上腺素藥作用比較

擬腎上腺素藥是指能呈現同腎上腺素能神經興奮時相似作用的藥物。主要有腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃堿等。幾種腎上腺素作用有相同之處，也有區(qū)別。

去甲腎上腺素（INN名稱：Norepinephrine，也稱Noradrenaline，縮寫NE或NA），別名：酒石酸去甲腎上腺素、重酒石酸去甲腎上腺素，舊稱“正腎上腺素”：是血管收縮藥和能夠增強心肌收縮力的藥物，也有抗休克作用。臨床上主要應用在治療急性心肌梗塞、體外循環(huán)、嗜鉻細胞瘤切除等引起的低血壓；用于血容量不足所致的休克或低血壓，是作為急救時補充血溶量的輔助治療，以使血壓回升暫時維持腦與冠狀動脈灌注，直到補足血溶量治療發(fā)揮作用。

其對心臟的興奮性比腎上腺素弱，能使冠狀動脈以外的全身小動脈收縮，故有較強的升高血壓的作用。升壓過高可引起反射性心率減慢，同時外周總阻力增加，因而心排血量反可能有所下降。注意該藥可以造成心肌需氧量增加，故缺血性心臟病患者應謹慎應用。過量或持久使用，可使毛細血管收縮，回心血流量減少，外周血管阻力增高，心排血量減少，體液外漏而致血溶量減少，后果嚴重。強烈的血管收縮足以使生命器官血流減少，會造成腎臟血管和腸系膜血管收縮，腎血流銳減后尿量減少導致腎臟損害，組織血供不足導致缺氧和酸中毒。

去甲腎上腺素的不良反應較多，皮下注射后吸收差，濃度高時，注射局部和周圍發(fā)生反應性血管痙攣、局部皮膚蒼白，時久可引起缺血性壞死，易發(fā)生局部組織壞死；如藥液外漏可引起局部組織壞死，有的注射局部皮膚脫落，紫紺，皮膚發(fā)紅，嚴重時眩暈，雖屬少見，但后果嚴重。

個別病人因過敏而有皮疹、面部水腫。其他也有著與腎上腺素相同的不良反應。 過量時可出現嚴重頭痛及高血壓、心率緩慢、嘔吐甚至抽搐。少數病人可出現肢端缺血壞死，有的可致有胸骨后痛。有時甲狀腺可一過性充血腫大。有的會持續(xù)出現：焦慮不安、眩暈、頭痛、蒼白、心跳重感、失眠等。在搶救時長時間持續(xù)使用本藥，重要器官如心、腎等將因毛細血管灌注不良而受不良影響，甚至導致不可逆性休克。也會加重血管閉塞的血管病，如動脈硬化、糖尿病、閉塞性脈管炎等。故此禁忌癥也較腎上腺素多，高血壓、動脈硬化、無尿病人等忌用。

我國特產的中藥麻黃所含的麻黃素和腎上腺素結構相似，具有與腎上腺素相似的藥理作用。麻黃素直接激動腎上腺素受體也可通過促使腎上腺素能神經末梢，釋放去甲腎上腺素而間接激動腎上腺素受體?？墒鎻堉夤芎褪湛s局部血管，加強心肌收縮力，增加心輸出量，使靜脈回心血量充分。但麻黃素在抗休克、治重病患者及大手術中效果較差，但可用于暫時性容量不足導致的血壓下降。

總之，腎上腺素是公認的促進心肺復蘇的首選藥物?？删徑夥溽槍е碌倪^敏性休克的心跳減弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀