中西醫(yī)結(jié)合治療少腹血瘀證異位妊娠的臨床觀察

趙新玲，李 燕

（洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦科，河南 洛陽(yáng)471002）

隨著診療技術(shù)的發(fā)展，80%的異位妊娠已能在早期未破裂前得到診斷［1］，保守治療成為希望保留生育功能的年輕患者的發(fā)展趨勢(shì)。本文研究了中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年1月本院收治的要求保留生育功能的少腹血瘀證異位妊娠120 例，按Doll＇s 臨床病例隨機(jī)表分為甲氨蝶呤治療組 （對(duì)照組）和中西醫(yī)結(jié)合治療組（治療組）各60 例。2 組的年齡、孕次、不良病史、停經(jīng)天數(shù)、治療前血β-HCG和包塊大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

入組的120 例，81.67%（98／120） 有不良病史（包括人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、異位妊娠、腹腔手術(shù)）；18.33%無(wú)不良病史，為初次妊娠或有1 次陰道分娩史，共完成108 例。對(duì)照組完成51 例，脫落9 例。治療組完成57 例，脫落3 例。

完成的108 例，對(duì)照組88.23%（45／51）單次注藥，9.80%（5／51）2 次注藥，1.96%（1／51）3 次注藥；治療組89.47%（51／57） 單次注藥，10.53%（6／57）2次注藥，3 次注藥0 例，2 組的注藥次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組患者的基本情況比較 （±s，n=60）

表1 2 組患者的基本情況比較 （±s，n=60）

組別年齡 （歲) 孕次 不良病史 （次) 停經(jīng)(d) 血?-HCG（IU/L) 包塊大小（mm) 對(duì)照組 治療組 t P 28.5±3.9 27.8±4.3 0.999 0.32 2.8±1.5 3.2±1.4 -1.358 0.18 1.5±1.3 1.8±1.2 -1.379 0.17 47.2±8.6 47.1±6.9 0.70 0.94 724.1±400.0 723.4±448.0 0.010 0.992 486.0±310.9 497.9±285.7 -0.217 0.829

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］和中醫(yī)診斷少腹血瘀證未破損期標(biāo)準(zhǔn)［3］。⑵無(wú)藥物治療禁忌癥；⑶輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；⑷輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm；⑸血β-HCG＜2 000 IU/L；⑹無(wú)明顯內(nèi)出血；⑺肝腎功能正常，WBC＞4.0×109/L；⑻試驗(yàn)前2 周內(nèi)未接受同類藥品及相關(guān)治療者；⑼自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴無(wú)生育要求；⑵腹腔內(nèi)出血量多，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑶合并宮內(nèi)妊娠。

1.2.3 脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 保守治療過(guò)程中血β-HCG上升，包塊增大，腹痛加劇，腹腔內(nèi)出血量增多而改行手術(shù)治療者，或由于其他因素退出試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 甲氨蝶呤 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射，注藥第1、4、7 天復(fù)查血β-HCG，以后1 周1 次；注藥后1 周復(fù)查血β-HCG 下降＜15%者重復(fù)注射同劑量的甲氨蝶呤1～2 次。

1.3.2 治療組 甲氨蝶呤（同對(duì)照組用法）+自擬異位妊娠方（丹參10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，敗醬草30 g，金銀花20 g，黨參20 g，黃芪20 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15 g，天花粉20 g）。中藥由本院統(tǒng)一采購(gòu)，中藥房統(tǒng)一煎制，每5 劑加水5 000 mL 煎至2 000 mL，分裝，每袋200 mL。每日1 劑，每次1 袋，注藥后24 h 開(kāi)始，早晚各1 次，飯后服用，7 d 為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)2 組患者詳細(xì)記錄一般資料；取治療后每周作為觀察點(diǎn)進(jìn)行觀察并記錄血β-HCG、包塊、腹痛和陰道出血情況、同時(shí)監(jiān)測(cè)治療前后的各項(xiàng)安全性指標(biāo)以及不良反應(yīng)。

1.5 癥狀體征量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)臨床療效加權(quán)綜合評(píng)分法［4］，每個(gè)指標(biāo)按痊愈10 分、顯效8 分、有效6 分、無(wú)效0 分、惡化-5分5 級(jí)。

1.5.1 血β-HCG ⑴痊愈：用藥2 周后連續(xù)2 次＜5 IU/L；⑵顯效：用藥2 周后持續(xù)下降＞75%；⑶有效：用藥2 周后持續(xù)下降＞50%；⑷無(wú)效：持續(xù)不降；⑸惡化：上升。

1.5.2 包塊 ⑴痊愈：完全消失；⑵顯效：用藥2 周后吸收＞50%；⑶有效：用藥2 周后吸收大于25%；⑷無(wú)效：無(wú)縮?。虎蓯夯涸龃?。

1.5.3 腹痛（由患者自我評(píng)價(jià)） ⑴痊愈：無(wú)下腹痛；⑵顯效：腹痛明顯緩解或僅有輕微腹痛；⑶有效：腹痛有所緩解但不明顯；⑷無(wú)效：腹痛無(wú)緩解；⑸惡化：腹痛加劇。

1.5.4 陰道出血（由患者自我評(píng)價(jià)） ⑴痊愈：出血完全停止；⑵顯效：出血量減少＞50%；⑶有效：出血量減少＞25%；⑷無(wú)效：出血量無(wú)改變；⑸惡化：出血量增多。

1.6 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)臨床療效加權(quán)綜合評(píng)分法［4］行療效判定。指標(biāo)的權(quán)重分配：血β-HCG 4.0；包塊3.0；腹痛2.0；陰道出血1.0。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈10 分；顯效8 分；有效6 分；無(wú)效0 分；惡化-5 分。

顯效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／病例總數(shù)×100%。

有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／病例總數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標(biāo)變化和療效比較

2 組的2、3、4 周的加權(quán)綜合評(píng)分、總顯效率、包塊吸收差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；2 組的2、3 周的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），4 周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組的血β-HCG 差異僅在2 周有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），3、4 周則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹痛及陰道出血情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2～5。

表2 2 組患者2、3、4 周加權(quán)綜合評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2 組患者2、3、4 周加權(quán)綜合評(píng)分比較 （分，±s）

組別 2周 3周 4周 對(duì)照組 治療組 t P 8.17±1.16 8.98±0.75 -4.247 0.000 5.83±1.80 7.64±1.07 -6.274 0.000 7.04±1.55 8.49±0.78 -5.914 0.000

表3 2 組患者2、3、4 周的臨床療效比較 （例）

表4 2 組患者2、3、4 周血β-HCG、包塊加權(quán)評(píng)分比較 （分，±s）

表4 2 組患者2、3、4 周血β-HCG、包塊加權(quán)評(píng)分比較 （分，±s）

組別 血?-HCG 包塊大小 2周 3周 4周 2周 3周 4周 對(duì)照組 治療組 t P 7.22±2.12 8.42±0.98 -3.72 0.000 8.35±1.04 8.70±0.96 -1.813 0.073 8.94±1.09 9.26±0.97 -1.626 0.107 1.04±4.70 5.32±3.06 -5.328 0.000 3.14±4.43 7.44±1.59 -6.568 0.000 5.75±3.08 7.96±1.28 -4.792 0.000

表5 2 組患者2、3、4 周腹痛、陰道出血加權(quán)評(píng)分比較 （分，±s）

表5 2 組患者2、3、4 周腹痛、陰道出血加權(quán)評(píng)分比較 （分，±s）

組別 腹痛 陰道出血 2周 3周 4周 2周 3周 4周 對(duì)照組 治療組 t P 8.86±1.08 9.19±0.99 -2.016 0.768 9.37±0.94 9.61±0.80 -0.779 0.438 9.96±0.28 10.00±0.00 -1.058 0.293 8.08±0.39 8.11±0.70 -0.814 0.419 8.16±0.54 8.25±0.85 -1.333 0.186 8.63±0.94 8.84±1.00 -0.965 0.335

2.2 研究安全性與不良事件分析

治療期間2 組患者的呼吸、心率、脈率、血壓均無(wú)明顯異常變化。2 組均有少數(shù)病例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶Ⅰ度～Ⅱ度升高、Ⅰ度惡心嘔吐、Ⅱ度口腔潰瘍、白細(xì)胞一過(guò)性Ⅰ度降低，經(jīng)對(duì)癥處理或未經(jīng)處理1 周內(nèi)自然恢復(fù)正常，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 脫落病例分析

脫落12 例，對(duì)照組9 例，治療組3 例，均在保守治療2 周內(nèi)因腹痛加重，包塊增大，盆腔積液增多行手術(shù)治療，其中血β-HCG 上升4 例，下降8 例。術(shù)中10 例無(wú)活動(dòng)性出血，盆腔積血量小于200 mL，其中6 例小于50 mL，3 例100 mL，1 例200 mL；2 例有活動(dòng)性出血，其中1 例盆腔積血300 mL，無(wú)破口，傘端活動(dòng)性出血；1 例盆腔積血500 mL，局部0.5 cm 破口，活動(dòng)性出血。

3 討論

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是目前異位妊娠保守治療的主要用藥。MTX 是二氫葉酸還原酶抑制劑，通過(guò)抑制四氫葉酸合成而干擾DNA、RNA 和蛋白質(zhì)的合成，使胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。MTX 殺胚迅速，副作用小，不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率，是治療早期輸卵管妊娠安全、可靠的方法，報(bào)道的成功率基本都在85%左右。保守治療同樣可獲得滿意的遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)。Hackmon等［5］認(rèn)為MTX 治療異位妊娠后短期內(nèi)妊娠的結(jié)局比治療6月后妊娠的結(jié)局更好或是相似。Nama 等［6］的研究認(rèn)為藥物治療和保守性手術(shù)治療后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hajenius 等［7］認(rèn)為甲氨蝶呤多次用藥和腹腔鏡保守性手術(shù)的成功率、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MTX 雖安全、有效、無(wú)創(chuàng)，但是妊娠包塊吸收所需時(shí)間較長(zhǎng)，往往需要數(shù)月。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠屬于少腹血瘀證，臨床分未破損期和已破損期。少腹瘀滯，胞脈通而不暢，孕卵不能及時(shí)移行于胞宮，而在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛等一系列癥候。采用具有殺胚、活血化瘀、消癥散結(jié)的中藥治療，對(duì)促進(jìn)未破損期異位妊娠盆腔包塊的吸收，保護(hù)患側(cè)輸卵管的完整性，改善血運(yùn)，恢復(fù)輸卵管功能，增加治療后的受孕機(jī)會(huì)，有很好的療效。中西醫(yī)結(jié)合治療既可快速降低血β-HCG，又可促進(jìn)異位妊娠包塊的吸收，最大程度的保護(hù)輸卵管的完整性和功能，正逐漸成為早期異位妊娠治療的發(fā)展趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)資料多以MTX 或米非司酮加用宮外孕Ⅱ號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）加減［8-9］，均取得不錯(cuò)的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

筆者的自擬異位妊娠方以丹參、赤芍、桃仁活血化瘀為君；三棱、莪術(shù)破血逐瘀、行氣消積止痛，乳香、沒(méi)藥涼血祛瘀、消腫生肌，天花粉殺胚為臣；敗醬草、二花清熱解毒、消腫散結(jié)為佐；黨參、黃芪、焦三仙補(bǔ)氣升陽(yáng)、消食導(dǎo)滯，調(diào)和藥性、減輕毒副作用。全方有活血、逐血化瘀止痛、殺胚、消癥散結(jié)、清熱涼血之功效。桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參能促進(jìn)患者血漿纖維蛋白溶解酶及血漿膠原酶活性，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，促進(jìn)腹腔淋巴管對(duì)血漿蛋白的吸收，使包塊周圍機(jī)化的淤血塊及胚胎組織變軟，分離消散［10］，有利于甲氨蝶呤發(fā)揮作用。丹參、赤芍、乳香、沒(méi)藥涼血祛瘀、消腫生肌，有利于輸卵管及其周圍組織炎癥消退，加快機(jī)化壞死組織吸收，促進(jìn)盆腔積血消除和妊娠包塊的吸收消散。

本研究病例中，81.67%（98／120）的患者有不良病史，說(shuō)明婦科手術(shù)史是異位妊娠的高危因素，因此預(yù)防異位妊娠，應(yīng)積極采取避孕措施，避免不必要的人工流產(chǎn)；提倡陰道分娩，避免社會(huì)因素引起的剖宮產(chǎn)；積極防治盆腔炎性疾病，避免后遺癥的發(fā)生。2組的2、3、4 周的療效加權(quán)總綜合評(píng)分及總顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療早期異位妊娠的療效顯著優(yōu)于單用甲氨蝶呤。2 組的2、3 周的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療早期異位妊娠的療程顯著短于單用甲氨蝶呤。2 組的血β-HCG 加權(quán)評(píng)分差異僅在2 周有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），2 組的包塊吸收加權(quán)評(píng)分在2、3、4 周差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；腹痛及陰道出血情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明早期加用中藥治療后可能由于改善了妊娠包塊周圍的血液循環(huán)而有利于甲氨蝶呤發(fā)揮效應(yīng)，血β-HCG 下降迅速，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，存活的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞越來(lái)越少，血β-HCG 之間的差異逐漸縮?。? 組的臨床療效差異主要是由于包塊吸收的評(píng)分差異所造成的，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合保守治療早期異位妊娠優(yōu)于單純甲氨蝶呤可能主要是因?yàn)橹兴幋龠M(jìn)異位妊娠包塊吸收所致。

12 例脫落病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)僅2 例有活動(dòng)性出血，10 例并無(wú)活動(dòng)性出血，說(shuō)明部分患者保守治療過(guò)程中出現(xiàn)的下腹痛，可能與藥物致胚胎死亡剝離，局部出血刺激有關(guān)，Lipscomb［11］稱之為“seperation pain”（剝離痛），并不是保守治療失敗需手術(shù)干預(yù)的指征，大部分患者病情穩(wěn)定，甚至伴有反跳痛或腹腔內(nèi)游離液體（積血）的患者，也可以保守治療成功而無(wú)需手術(shù)。因此，對(duì)于保守治療過(guò)程中出現(xiàn)的腹痛應(yīng)注意與異位妊娠破裂鑒別，既要避免過(guò)早手術(shù)干預(yù)，又要避免延誤病情。

本研究說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療早期異位妊娠，既可快速殺胚，又可促進(jìn)妊娠包塊吸收，有助于提高保守治療的成功率，有利于保持輸卵管的完整性，促進(jìn)輸卵管再通和功能恢復(fù)，有效的保留患者生育功能，比單用甲氨蝶呤療效更高，療程更短，而且安全、不良反應(yīng)少，可作為臨床保守治療的首選。

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