中藥聯(lián)合腹腔鏡治療盆腔炎性不孕的療效研究

陶莉莉，傅艷紅，朱 玲，陳小平，王慧穎，曾 誠，史 云

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；2.廣州市花都區(qū)胡中醫(yī)院，廣東 廣州510800；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州510095）

盆腔炎性疾病 （pelvic inflammatory disease，PID）是婦科的常見病和多發(fā)病，表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛、白帶增多、月經(jīng)不調(diào)、輸卵管阻塞及繼發(fā)不孕等，其病因較為復(fù)雜，未及時徹底治療或治療方法不得當(dāng)，患者常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者身心健康及生活。本研究旨在觀察中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對不同程度盆腔炎性不孕患者的臨床療效，以探討治療盆腔炎性不孕的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2009年9月因子宮輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管炎、通而不暢、阻塞或積水入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二婦科行腹腔鏡手術(shù)的不孕患者85 例。根據(jù)腹腔鏡下盆腔炎癥程度評分，輕度粘連者42 例，隨機分為手術(shù)組（輕度）20例，手術(shù)+中藥組（輕度）22 例；中度粘連者43 例，隨機分為手術(shù)組（中度）21 例，手術(shù)+中藥組（中度）22例。4 組年齡、不孕病史、原發(fā)繼發(fā)不孕情況、體征積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組治療前年齡、病史、盆腔炎癥程度評分比較 （±s）

表1 各組治療前年齡、病史、盆腔炎癥程度評分比較 （±s）

組別 n 年齡(歲) 不孕病史(年) 體征積分(分) 輕度 手術(shù)+中藥組 22 29.20±3.47 4.05±2.39 7.80±2.14 中度 手術(shù)組 20 30.15±4.53 3.65±2.60 7.95±2.46 手術(shù)+中藥組 22 28.25±3.73 4.20±1.96 13.65±3.05 手術(shù)組 21 28.45±4.01 3.70±1.98 13.85±3.25

1.2 診斷標準

1.2.1 不孕診斷標準［1］夫婦同居1年以上，性生活正常，從未采取任何避孕措施而不孕者。

1.2.2 腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標準 盆腔粘連病情分級根據(jù)腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標準［2］。

1.2.3 慢性盆腔炎的體征量化評分標準、病情分級標準［3］根據(jù)慢性盆腔炎的 “局部體征量化評分標準”以及“病情分度標準”，綜合體征積分，以涵蓋總分的1／3 比例分級，判定病情程度。

1.3 納入標準

（1）符合不孕診斷標準；（2）術(shù)中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分為輕度、中度粘連者；（3）年齡22～38歲。

1.4 排除標準

（1）不符合診斷標準和納入標準者；（2）若術(shù)中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分為重度者，或腹腔鏡下輸卵管通水兩側(cè)均不通者，或腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥者；（3）若行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等內(nèi)膜病變者；（4）合并排卵障礙、男方精液異常、免疫因素、生殖器官發(fā)育異常等不孕因素者；（5）生殖器官良惡性腫瘤，或其他局部或全身性惡性腫瘤者；（6）患有心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴重疾病或精神疾患者；無法耐受全麻或氣腹手術(shù)者；（7）符合納入標準，對醫(yī)囑的依從性差或不能按時隨診者，以致無法判斷療效或資料不全無法進行療效評價者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)組 術(shù)后不予中藥治療。手術(shù)時間及手術(shù)方式：在月經(jīng)凈后3～7 d 行腹腔鏡手術(shù)，均采用全身靜脈吸入聯(lián)合麻醉，用標準的三孔操作方法，術(shù)中探查盆腔情況，予美藍液行子宮輸卵管通液術(shù)以判斷輸卵管通暢情況，進行盆腔粘連程度評分后，鈍銳性分離盆腔粘連、輸卵管整形等，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。若發(fā)現(xiàn)輸卵管近端不通者，行宮腔鏡下介入再通術(shù)后再評估。術(shù)后均腹腔內(nèi)留置低分子右旋糖酐300 mL 防粘連。

1.5.2 手術(shù)+中藥組 術(shù)后第1 個月經(jīng)周期第5 天開始至排卵前，口服盆炎康合劑（主要藥物：毛冬青、丹參、菝葜、赤芍、蒼術(shù)、蒲公英、敗醬草、黃芪、黃精、香附、臺烏、薄荷等），25 mL／次，3 次／d；排卵后口服助孕3 號丸（主要藥物：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、黨參、黃芪等），12 g／次，3 次／d，月經(jīng)第1～4 天停藥。盆炎康合劑及助孕3 號丸均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室提供。

4 組患者均于術(shù)后第1 個月經(jīng)周期的第10 天開始在B 超下監(jiān)測卵泡發(fā)育，至卵泡發(fā)育為成熟卵泡，指導(dǎo)性生活，直至卵泡消失。輕度粘連者未予追加藥物治療，若盆腔中度粘連者，術(shù)后第1 次月經(jīng)干凈3～5 d 行子宮輸卵管通液術(shù) （0.9%氯化鈉20 mL+慶大霉素16 萬U+地塞米松5 mg）。若妊娠則停止以上治療；若未妊娠，于下次月經(jīng)來潮的第5 天開始，重新按周期給藥，連續(xù)使用3 個周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 妊娠情況 各組患者均于腹腔鏡術(shù)后第1 個月經(jīng)周期開始試孕，觀察術(shù)后3、6 個月內(nèi)各組患者的妊娠情況，統(tǒng)計其妊娠率、異位妊娠率。

1.6.2 治療前后各組患者臨床癥狀、體征的改善情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療后妊娠情況比較

術(shù)后3 個月，輕度粘連者妊娠9 例，其中手術(shù)+中藥組5 例，手術(shù)組4 例，兩組妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；中度粘連者，妊娠率在手術(shù)+中藥組18.2%，略高于手術(shù)組14.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

繼續(xù)隨訪至術(shù)后半年，共失訪5 例，均納入未孕者統(tǒng)計。輕度粘連者，手術(shù)+中藥組妊娠率59.1%（13／22），無1 例異位妊娠，手術(shù)組妊娠率45%（9／20），1 例異位妊娠（行中西醫(yī)結(jié)合保守治療），兩組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。中度粘連者，妊娠率在手術(shù)+中藥組為54.5%（12／22），在手術(shù)組為23.8%（5／22），兩組比較有顯著差異（P＜0.05）；異位妊娠率在手術(shù)組為9.52%（2／21），在手術(shù)+中藥組為4.54%（1／22），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患者治療后妊娠情況比較 [例（%）]

2.2 各組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較

術(shù)后3月觀察仍未孕者的主要癥狀，輕度粘連者33 例未孕，其中腰骶酸脹者在手術(shù)+中藥組4例，在手術(shù)組10 例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。中度粘連者36 例未孕，下腹痛及腰骶酸痛人數(shù)在手術(shù)+中藥組明顯少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者治療后主要癥狀比較

2.3 各組患者治療前后體征改善情況比較

各組體征積分在治療后均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，體征積分在手術(shù)+中藥組（輕度）與手術(shù)組（輕度）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在手術(shù)+中藥組（中度）明顯低于手術(shù)組（中度），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 各組患者治療前后體征積分比較 （分，±s）

表4 各組患者治療前后體征積分比較 （分，±s）

注：與相同粘連程度的手術(shù)組比較▲P＞0.05，★P＜0.05；與同組治療前比較*P＜0.05。

組 別 n 治療前 n 治療后手術(shù)+中藥組 輕度 22 7.80±2.14 17 6.15±1.75＊▲中度 22 13.65±3.05 18 9.85±2.45＊★手術(shù)組 輕度 20 7.95±2.46 16 6.80±1.88＊中度 21 13.85±3.25 18 11.75±2.85＊

3 討論

3.1 腔鏡手術(shù)對盆腔炎性不孕患者具有診治合一的優(yōu)點

對于輸卵管炎性不孕患者來說，其治療目的不僅要求緩解癥狀，更加重要是恢復(fù)其生育能力。引起女性不孕的原因非常復(fù)雜，女性生殖道任何部位的異常均可導(dǎo)致不孕，尋找不孕的原因，是治療成敗的關(guān)鍵。對于輸卵管通暢度的檢查，腹腔鏡的地位是無法代替的。盆腔粘連及子宮內(nèi)膜異位癥是腹腔鏡檢查時最常發(fā)現(xiàn)的盆腔病變，而這些病變是除了腹腔鏡以外任何檢查均不易發(fā)現(xiàn)的病變，這也說明腹腔鏡對絕大多數(shù)女性不孕患者的病因診斷有著非常重要的作用。

采用腹腔鏡手術(shù)，憑借著鏡頭的放大作用，可以清楚地了解盆腔內(nèi)粘連的狀態(tài)，更有利于對盆腔粘連帶及細小粘連帶的清除，根據(jù)具體情況通過輸卵管粘連松解、造口等，恢復(fù)輸卵管正常的解剖關(guān)系是手術(shù)治療的根本。恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，便于卵子排出，輸卵管蠕動，傘端拾卵。腹腔鏡直視下美蘭通過輸卵管的過程，更準確的了解輸卵管的通暢情況。術(shù)后大量鹽水沖洗盆腔，可去除盆腔局部對精子、卵子及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。同時，腹腔鏡手術(shù)是在密封的環(huán)境下進行，減少組織干燥和污染，減少術(shù)后粘連形成的幾率，明顯增加術(shù)后妊娠率。陳玉清等［4］用腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)不孕盆腔粘連患者，術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠率為32.5%（26／80），繼發(fā)不孕盆腔粘連術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠率為27.1%（54／199），其中術(shù)后6 個月內(nèi)自然妊娠占六成以上。

與以往的研究不同，我們在研究過程中，利用腹腔鏡對患者的盆腔局部情況進行病情評分分級，對患者術(shù)后的生育能力進行評估，對術(shù)后的治療手段進行分類：輕度粘連者，可采用期待療法；中度粘連者，術(shù)后行輸卵管通水；重度粘連者，建議患者盡快使用輔助生殖技術(shù)以達到妊娠的目的，使不同病情的患者使用最合適的治療方案，因人制宜。本研究盆腔炎性不孕患者，單純用手術(shù)治療的病例中，隨訪至術(shù)后6月輕度粘連組妊娠率為45%，中度粘連組妊娠率為23.8%，療效滿意。

3.2 中藥分階段用藥

通過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，虛、瘀、濕、熱等是嶺南盆腔炎性不孕婦人患病的主要因素，屬于虛實夾雜之癥，其中虛是其本，濕熱是其標，瘀是其變。盆炎康合劑是我院張玉珍教授針對慢性盆腔炎的濕熱瘀虛的病機主持研制的，以活血化瘀、清熱祛濕、理氣止痛為主，健脾益精為輔，在長期的臨床實踐中已取得滿意療效［5］。全方配伍有序，攻補兼施，虛實兼顧，體現(xiàn)了扶正祛邪的配伍特點。助孕3 號丸是在著名婦科專家羅元皚教授指導(dǎo)下，我院羅頌平教授主持的防治流產(chǎn)課題組擬定的治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）的有效方藥［6］。全方共奏補腎健脾、固沖助胎之功，藥性平和，補而不膩，溫而不燥。

3.3 中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是治療盆腔炎性不孕的有效手段

慢性盆腔炎由于各臟器表面的炎性滲出物機化形成堅固的纖維粘連帶，若單靠藥物治療效果差，療程長，對于慢性盆腔炎患者治療方案的選擇，是否解決妊娠是個關(guān)鍵問題，若考慮生育問題則選擇腹腔鏡手術(shù)更明智［7］，采用腹腔鏡手術(shù)可盡快恢復(fù)生育能力。腹腔鏡雖能夠快速處理盆腔的病理改變，但人體整體上的濕、熱、瘀的病理機制并未完全消除，同時，慢性盆腔炎具有病程長、纏綿難愈、復(fù)發(fā)率高等特點，術(shù)后面臨盆腔粘連復(fù)發(fā)的問題，再者，腹腔鏡可以解決輸卵管周圍及傘端的病變，但輸卵管管壁內(nèi)的問題無法顧及，故在手術(shù)后仍然需要給予恰當(dāng)?shù)闹委?，才有可能改善患者的病理狀態(tài)，改善患者癥狀，提高受孕的機會，并預(yù)防術(shù)后盆腔再次粘連。與以往的中醫(yī)藥研究不同，本研究先運用腹腔鏡手術(shù)對患者的局部盆腔情況進行病情分級，對患者的生育能力進行評估判斷，術(shù)后根據(jù)患者的病情給予合適的治療方案，糾正了既往單純使用中藥治療的盲目性和療程長的缺點。本觀察結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥治療輕度、中度粘連妊娠率分別為59.1%、54.5%，單純腹腔鏡手術(shù)治療輕度、中度粘連者妊娠率分別為45%、23.8%，術(shù)后使用中藥可以使妊娠率提高。各組體征積分在治療后均較治療前明顯降低。治療后，體征積分在手術(shù)+中藥組（中度）明顯低于手術(shù)組（中度）；在手術(shù)+中藥組（輕度）與手術(shù)組（輕度）比較，則無明顯差異。顯示出腹腔鏡結(jié)合中藥治療慢性盆腔炎性不孕癥的特色與優(yōu)勢。因此，對于中度粘連的患者，腹腔鏡手術(shù)后追加中藥治療尤其重要，可顯著提高妊娠率。

對于盆腔炎性不孕患者的治療，尤其對于中度粘連者，腹腔鏡術(shù)后配合周期性中藥治療，可有效提高療效，恢復(fù)患者受孕能力，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，推測其作用機制可能為：①腹腔鏡能夠?qū)⑴枨痪植康恼尺B松解，恢復(fù)輸卵管卵巢正常的解剖結(jié)構(gòu)；②腹腔鏡能改善處理盆腔局部的病理狀態(tài)，術(shù)中吸走盆腔積液并反復(fù)沖洗盆腔，使局部的炎癥因子降低，減輕免疫因素對生育過程的影響；③術(shù)后階段性用藥：在卵泡期以活血通絡(luò)、清熱祛濕、理氣行滯為主，運用活血化瘀中藥加速腹腔滲液吸收、抑制結(jié)締組織增生，通過液體中的藥物起到抗炎、松解粘連的目的，以進一步消除患者局部“瘀滯”的病理機制，有助于鞏固宮、腹腔鏡復(fù)通的療效，避免輸卵管再次阻塞，達到較好的抗炎疏通效果；黃體期以補腎健脾、固沖助孕為主，對人體功能進行全面的調(diào)節(jié)，增強機體非特異性免疫功能等，從而使人體氣血調(diào)和，沖任經(jīng)脈暢通，以調(diào)節(jié)腎的陰陽而促進受孕。

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