幼年特發(fā)性關節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎的臨床特點和中西醫(yī)結合治療

滕克禹

幼年特發(fā)性關節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JⅠA）是兒童時期一種常見的結締組織疾病，以慢性關節(jié)滑膜炎為其主要特征，可伴全身多臟器功能損害，是造成青少年致殘和失明的主要疾病之一〔1〕。JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎郭春英〔2〕等報道占兒童葡萄膜炎的11.8%，占其能明確病因的第一位，Kump〔3〕等報道兒童葡萄膜炎中33%與 JⅠA有關。 楊培增〔4-5〕等報道JⅠA是前葡萄膜炎盲目發(fā)生率最高的類型（占25.71%），是我國兒童葡萄膜炎中的重要致盲類型。JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎由于患兒表達能力低，癥狀多不典型，實驗室檢查無特異性，漏誤診率高達96%（25/26）〔6〕，而長期、大劑量應用糖皮質激素或使用其他免疫抑制劑所帶來的副作用會對兒童生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響。鑒于以上原因，加強對該病的認識并提高臨床診治水平就顯得十分必要。2005年1月至2011年12月，我們中西醫(yī)結合治療JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎患者17例（28只眼），本文對其臨床表現(xiàn)和治療效果進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 幼年特發(fā)性關節(jié)炎診斷標準

采用2001年加拿大埃德蒙頓國際風濕病學會聯(lián)盟（ⅠLAR）新的分類標準〔7〕。 JⅠA 分為 7 個亞型，包括全身型、少關節(jié)型、多關節(jié)型類風濕因子（RF）陰性、多關節(jié)型RF陽性、銀屑病型、與附著點炎癥相關的關節(jié)炎（enthesitis related JⅠA，ERA）和分類不明的關節(jié)炎。

1.2 一般資料

本文JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎病例除1例為住院病例外，其余均為門診病例，共17例（28只眼）。其中男6例，女11例，年齡3～16歲。診斷檢查包括詳細詢問葡萄膜炎和全身與關節(jié)炎病史，血液分析、紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、RF、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、抗核抗體（ANA）、免疫球蛋白（ⅠgG、ⅠgM 及 ⅠgA）、HLA-B27、 受累關節(jié)的 X 線檢查，視力、裂隙燈、眼壓、散瞳眼底檢查。部分患者進行了眼B超、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）檢查。按解剖部位將葡萄膜炎分為前、中、后、全葡萄膜炎；按葡萄膜炎病程分為急性、慢性、慢性復發(fā)性葡萄膜炎。

1.3 治療方法

前葡萄膜炎患者以局部潑尼松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液，按病情確定滴眼次數(shù)，全葡萄膜炎患者根據(jù)病情除局部使用上述滴眼液外還全身使用潑尼松 0.5～1 mg/（kg·d），根據(jù)病情減量和停藥（約1～3個月）。均口服自擬祛風清熱利濕中藥：金銀花、蒲公英、赤芍、牡丹皮、菊花、羌活、防風、牛膝、黃芪、薏苡仁，急性前葡萄膜炎者加黃芩、蔓荊子、桑白皮等；慢性前葡萄膜炎者加黃柏、知母、法半夏等，后葡萄膜炎加澤蘭、郁金、丹參等。水煎服，日1劑，早晚各1次，并用藥渣熱敷患眼。治療時間15 d～6個月。

2 結果

2.1 JⅠA全身和關節(jié)炎表現(xiàn)

JⅠA患者全身均無發(fā)熱及肝脾腫大等。所有患者均以關節(jié)炎為首發(fā)，關節(jié)炎發(fā)病年齡1～6歲10例，6～16歲7例。關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要為關節(jié)疼痛、腫大、畸形，累及的關節(jié)中膝關節(jié)8例，踝關節(jié)2例，腰骶關節(jié)7例，6例指或趾畸形。受累關節(jié)X線片表現(xiàn)不一，可見軟組織腫脹、骨質疏松、關節(jié)面糜爛粗糙、間隙狹窄。1例為多關節(jié)RF陰性JⅠA，9例為少關節(jié)型JⅠA，1例為銀屑病型JⅠA，6例男性為與附著點炎癥相關關節(jié)炎（ERA）。

2.2 葡萄膜炎表現(xiàn)

急性前葡萄膜炎6例8只眼，其余均為慢性葡萄膜炎，其中慢性前葡萄膜炎7例12只眼，慢性全葡萄膜炎4例8只眼。葡萄膜炎發(fā)病與JⅠA發(fā)生間隔時間6年內(nèi)14例，7年以上3例。JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎發(fā)病年齡 3～16歲，其中 3～6歲，女 3例 6只眼；7～12歲，男2例2只眼，女 5例9只眼；13歲以上，男4例6只眼，女3例5只眼。多關節(jié)RF陰性JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎1例女性2只眼，少關節(jié)型JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎9例16只眼，銀屑病型JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎1例女性2只眼，ERA伴發(fā)的葡萄膜炎6例男性8只眼。

2.2.1 急性前葡萄膜炎：均為男性，就診時除2例雙眼交替發(fā)作外其余均為單眼發(fā)作。臨床癥狀：眼紅痛、畏光流淚、視物模糊。體征：均見混合或睫狀充血，KP多為塵埃樣、也可見羊脂樣，均見輕到中度的房水閃輝和細胞，可見虹膜后粘連，其中廣泛嚴重粘連者1例1只眼，并發(fā)白內(nèi)障1例1只眼，后節(jié)正常。

2.2.2 慢性前葡萄膜炎和慢性全葡萄膜炎：臨床癥狀以不同程度視物模糊為主。體征：混合或睫狀充血不明顯。角膜帶狀變性6例12只眼，KP多為塵埃樣，可見色素樣KP，均見輕到中度的房水閃輝和細胞。廣泛虹膜后粘連18只眼，并發(fā)白內(nèi)障多見，嚴重者12只眼，有2例2只眼進行了人工晶狀體植入術。眼壓升高4只眼。慢性全葡萄膜炎患者均見到輕到中度的玻璃體閃輝和細胞。眼底見視盤充血者9只眼（全葡萄膜炎8只眼），有的見視網(wǎng)膜水腫滲出、黃斑囊樣水腫。眼B超可見玻璃體混濁，9例患者FFA檢查中14只眼晚期視盤強熒光（全葡萄膜炎4例8只眼），有的見視網(wǎng)膜彌漫性強熒光以及黃斑熒光素積存，1例2只眼可見周邊視網(wǎng)膜血管熒光滲漏。5例（10只眼）行OCT檢查，8只眼（全葡萄膜炎患者）黃斑異常增厚。

2.3 實驗室檢查結果

血白細胞升高4例，貧血5例，ESR加快14例，CRP升高 14例，RF陽性1例，RF陰性 16例，ASO均正常，ANA 陽性 13 例，ⅠgG、ⅠgM 及 ⅠgA 其中有任何一項升高者8例。HLA-B27陽性7例，男性6例，女性1例。

2.4 漏誤診情況

到我科就診時外院確診JⅠA 8例，JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎1例2只眼，其余診斷為葡萄膜炎。JⅠA及其伴發(fā)葡萄膜炎的漏誤診率分別為53%、94%。

2.5 治療效果

JⅠA 患者的血白細胞、紅細胞（貧血）、ESR、CRP均恢復正常，關節(jié)炎疼痛不適有不同程度減輕。

前葡萄膜炎者葡萄膜炎治愈，表現(xiàn)為視力提高，眼紅痛、畏光流淚、視物模糊癥狀消失?；旌匣蚪逘畛溲?、KP和輕到中度的房水閃輝和浮游細胞未見。

慢性前葡萄膜炎和慢性全葡萄膜炎患者的葡萄膜炎大部分治愈，表現(xiàn)為視力不同程度提高，前節(jié)炎癥基本消失，玻璃體閃輝細胞消失或明顯好轉，視盤充血、視網(wǎng)膜水腫滲出基本消失。6例患者復查FFA，3只眼晚期視盤可見強熒光、黃斑熒光素積存，無彌散性強熒光，1例2只眼可見周邊視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏，較治療前明顯減輕。

JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎患者經(jīng)中西醫(yī)結合治療后多數(shù)視力提高（表1）。

表1 JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎患者經(jīng)中西醫(yī)結合治療前后視力分布比較（眼數(shù)/只）

3 討論

3.1 JⅠA的眼外表現(xiàn)

2001年ⅠLAR經(jīng)過多次討論，將兒童時期不明原因的持續(xù)6周以上的關節(jié)腫脹統(tǒng)一定名為JⅠA，包括全身型、少關節(jié)型、多關節(jié)型RF陰性與RF陽性、銀屑病型、ERA和分類不明的關節(jié)炎7個亞型。潘宇琛〔8〕等報道 JⅠA 196 例中全身型 55 例（28%）；少關節(jié)型21例（10.7%）；多關節(jié)型共11例（5.6%），RF（＋）者 3 例，RF（-）者 8 例；ERA 106 例（54%）；未分類3例（1.5%）。覃肇源〔9〕等報道228例中全身型93例（40.8%）；少關節(jié)型 50例（21.9%）；多關節(jié)型共51例（22.4%），ERA 34例（14.9%）。 少關節(jié)型 JⅠA 女孩多見，發(fā)病年齡早，ANA陽性率高，伴發(fā)的葡萄膜炎最常見。本組患者中，少關節(jié)炎型JⅠA 9例均為女孩，發(fā)病年齡多在5歲左右，ANA 8例陽性，ESR 7例加快，CRP 8例升高，受累關節(jié)以膝、踝、指或趾為多，多無全身表現(xiàn)。ERA 6例均為男孩，年齡12歲左右，以腰背、足跟痛為主，膝、髖、踝受累，ANA 3例陽性，ESR加快，CRP升高，HLA-B27均為陽性，骶髂關節(jié)CT或X線示關節(jié)炎癥者3例。1例多關節(jié)炎型JⅠA，3歲關節(jié)炎發(fā)病，14歲葡萄膜炎發(fā)作。1例7歲時發(fā)生銀屑病，8歲時膝關節(jié)炎，14歲時葡萄膜炎。

3.2 JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎的特點

楊培增〔10〕等報道JⅠA中少關節(jié)型最易伴發(fā)葡萄膜炎，發(fā)生率高達20%～32%，多關節(jié)型約5%發(fā)生葡萄膜炎，系統(tǒng)型發(fā)生葡萄膜炎的比例較少。Sauren mann等開展的一項大樣本隊列研究顯示：女性JⅠA患兒發(fā)生眼部葡萄膜炎的風險與年齡有關，發(fā)病年齡不足7歲、ANA陽性的女性患兒是發(fā)生葡萄膜炎的高風險因素。本組資料少關節(jié)型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎均為女孩，以慢性前和全葡萄膜炎為主，以視物模糊為主訴，混合或睫狀充血輕微或無，可見角膜帶狀變性，塵埃樣KP，輕到中度的房水閃輝和房水細胞，多見廣泛虹膜后粘連和嚴重并發(fā)白內(nèi)障，葡萄膜炎慢性復發(fā)，F(xiàn)FA可見晚期視盤強熒光，有的視網(wǎng)膜彌漫性強熒光，有的黃斑熒光素積存，這與張震〔6〕等報道相符。本組ERA伴發(fā)葡萄膜炎均為男孩，為急性前葡萄膜炎，視力多突然下降，多見明顯的混合或睫狀充血，前節(jié)炎癥重，局部治療效果顯著，病程短，可復發(fā)，多單眼或雙眼交替發(fā)作，及時治療預后好。我們遇見1例銀屑病型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎以雙眼慢性全葡萄膜炎發(fā)作為特點，家族中有多人患銀屑病，局部糖皮質激素治療效果好。多關節(jié)炎RF陰性型JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎1例，以雙眼慢性復發(fā)性全葡萄膜炎為特點，給予全身糖皮質激素治療效果好。

3.3 誤診原因分析

少關節(jié)型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎多隱匿發(fā)生，不僅眼部癥狀不明顯，全身關節(jié)炎癥狀也遲鈍，再加上患兒的感覺和表述不清以及家長照顧不細心等，是最常見的原因；籠統(tǒng)診斷葡萄膜炎，詢問病史不全面，不給予葡萄膜炎盡可能的病因或可能疾病歸類也是主要原因；對本病知識了解少，甚至缺乏也是其誤診的原因，如有的患者有明顯的三聯(lián)癥（帶狀角膜變性、虹膜睫狀體炎、并發(fā)白內(nèi)障）也誤診。為此我們應該熟悉掌握JⅠA的7個亞型，尤其是少關節(jié)、ERA型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎。少關節(jié)型JⅠA為發(fā)病最初6個月1～4個關節(jié)受累。有兩個亞型：（1）持續(xù)性關節(jié)型JⅠA，整個疾病過程中關節(jié)受累數(shù)≤4個。（2）擴展性關節(jié)型 JⅠA，病程 6個月后關節(jié)受累數(shù)達≥5個〔7〕。ERA型JⅠA為關節(jié)炎合并附著點炎癥，或，關節(jié)炎或附著點炎癥，伴有下列情況中至少2項：（1）骶髂關節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在頸椎；（2）HLA-B27 陽性；（3）8 歲以上發(fā)病的男性患兒；（4）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病〔7〕。對16歲以下患兒發(fā)生的葡萄膜炎應考慮到JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎的可能性，應詳細詢問關節(jié)狀況，可疑者應進行有關X線或CT檢查，實驗室檢查雖無特異性，但對其進行血液分析、ESR、CRP、RF、ASO、ANA、ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA、HLA-B27 等檢查有一定意義。

3.4 JⅠA 的治療

目前西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥、改善病情藥、糖皮質激素和生物制劑。JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎治療張震〔6〕報道使用睫狀肌麻痹劑、糖皮質激素及其他免疫抑制劑取得一定效果。我們根據(jù)多年中西醫(yī)結合治療葡萄膜炎的經(jīng)驗，根據(jù)小兒體稟純陽，感受外邪，易從陽化熱而為濕熱痹，或初感風寒濕邪，日久寒漸化熱，由寒濕痹轉為濕熱痹等特點，自擬祛風清熱利濕中藥，并結合局部非甾體抗炎藥、糖皮質激素、睫狀體麻痹劑滴眼液治療，患者視力提高，葡萄膜炎痊愈或明顯改善，全身關節(jié)炎等癥狀好轉。分析其機理可能與金銀花、蒲公英、菊花清熱解毒，赤芍、牡丹皮涼血化瘀，羌活、防風祛風勝濕，牛膝、黃芪、薏苡仁健脾化濕強筋健骨有關。綜合用藥可起到風濕祛，熱邪清，痹阻絡通，筋骨強健的效果，其具體機理有待進一步研究。

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