翼狀胬肉158例臨床治療分析

李 峰

翼狀胬肉是眼科的臨床常見病和多發(fā)病。藥物保守治療不能控制病情發(fā)展變化，手術(shù)仍然是主要的臨床治療方法，但傳統(tǒng)單純翼狀胬肉切除術(shù)臨床治療效果不甚滿意，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高〔1-2〕。如何選擇一種積極有效的臨床治療方法，對(duì)于恢復(fù)翼狀胬肉患者具有重要意義，是目前研究的熱點(diǎn)之一。2008年以來，我們通過采用翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療翼狀胬肉患者，取得滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年11月至2011年10月唐山市眼科醫(yī)院外傷一病區(qū)收治的158例（170只眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者為研究對(duì)象。所有患者均診斷為原發(fā)性翼狀胬肉，翼狀胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2 mm以上，且術(shù)前以及手術(shù)治療后均在本地區(qū)生活，對(duì)于合并糖尿病、機(jī)體免疫缺陷性疾病、慢性結(jié)膜炎或者瞼緣炎以及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的患者均不在本研究范圍內(nèi)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組58例62只眼，男28例30只眼，女30例32只眼，年齡32～74歲，平均51.3歲；觀察組100例108只眼，男44例46只眼，女56例62只眼，年齡33～74歲，平均52.1歲。術(shù)前常規(guī)檢查裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、熒光素染色及淚液分泌試驗(yàn)。2組患者在性別、年齡、病程、翼狀胬肉形態(tài)以及術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果等一般資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05），2組資料具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前處理：所有患者雙眼于術(shù)前3 d給予妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼，預(yù)防感染。

手術(shù)方法：所有患者的手術(shù)均由同一位經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)化培訓(xùn)的高年資醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下實(shí)施。采用4 g/L奧布卡因滴眼液表面麻醉后，開瞼器撐開眼瞼，再采用2%利多卡因溶液結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。首先在距離角膜緣2.5～3.5 mm的胬肉體部作結(jié)膜切口以明確手術(shù)切除范圍，然后用手術(shù)刀尖部以深達(dá)前彈力層的力度在角膜區(qū)胬肉外緣0.5 mm水平劃界，自胬肉頭部向體部方向做板層解剖分離，于淚阜前2 mm處徹底剪除胬肉和變性組織，清除角鞏膜表面殘留的胬肉組織，并灼燒止血。

對(duì)照組患者經(jīng)過以上治療后，采用10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜傷口。

觀察組患者經(jīng)過以上治療后，根據(jù)暴露鞏膜的大小及形狀，于手術(shù)同側(cè)眼顳上方角膜緣取植片。首先根據(jù)暴露鞏膜的大小在角膜緣做相應(yīng)適宜長(zhǎng)度和寬度的兩條放射狀切口（長(zhǎng)度＜2 cm，寬度＜1 cm）。進(jìn)而分離結(jié)膜上皮和結(jié)膜下筋膜組織，并在其上方做切口，形成一以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣。翻轉(zhuǎn)結(jié)膜瓣，并進(jìn)一步清除其上殘留的結(jié)膜下纖維血管組織，剪下此帶角膜緣的結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣上皮面向上覆蓋于胬肉切除傷口，使植片與暴露鞏膜的角膜緣區(qū)吻合，兩端以10-0尼龍線縫合固定于創(chuàng)面邊緣淺層鞏膜，將植片游離緣與創(chuàng)面游離緣縫合固定。結(jié)膜瓣供區(qū)不作處理。

術(shù)后處理及觀察指標(biāo)：術(shù)畢予妥布霉素地塞米松眼膏涂于患眼，無菌敷料包扎患眼24 h后即給予妥布霉素滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液（貝復(fù)舒滴眼液），角膜上皮基本愈合后加用妥布霉素地塞米松滴眼液2～3周。術(shù)后間隔一日門診復(fù)診并換藥至7 d后拆線。所有患者均行術(shù)后隨訪，觀察角膜透明度以及胬肉的復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照以下臨床標(biāo)準(zhǔn)〔3〕評(píng)定2組患者的臨床治療效果。痊愈：手術(shù)區(qū)域光滑如同正常結(jié)膜組織，鞏膜表面可見清晰血管擴(kuò)張，伸向角膜組織；顯效：在以上觀察到的指標(biāo)基礎(chǔ)之上，術(shù)區(qū)結(jié)膜可見明顯纖維血管增生，但角膜創(chuàng)面上皮未見新生血管及變性結(jié)膜組織增生；復(fù)發(fā)：手術(shù)區(qū)域可以見到明顯的結(jié)膜充血以及增厚，纖維變性組織增生，角膜創(chuàng)面新生血管及變性結(jié)膜組織增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的角膜上皮修復(fù)時(shí)間為（3.22±0.75）d，明顯低于對(duì)照組的（5.36±0.89） d，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.957 7，P<0.001）。 患者隨訪 6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，觀察組治愈臨床治愈率（87.04%），明顯高于對(duì)照組（61.29%）（P<0.001），術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率（4.63%）明顯低于對(duì)照組（17.74%）（P=0.005）（表1）。

表1 2組翼狀胬肉切除眼的術(shù)后療效比較（眼數(shù)/只）

3 討論

翼狀胬肉不僅影響眼部美觀效果，亦可引起患者視力下降。目前對(duì)于翼狀胬肉的主要有效治療方法是手術(shù)治療。但傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除治療術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，如何選擇一種積極有效的臨床治療方法，一直是困擾眼科醫(yī)生的一項(xiàng)難題。近年來研究表明翼狀胬肉的主要發(fā)病機(jī)制為角膜緣干細(xì)胞屏障的破壞，即翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展變化與角膜緣干細(xì)胞的缺乏或者功能障礙有關(guān)〔4-5〕。為此，我們采用了帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，從而有效地解決了這一問題，臨床治療效果滿意，角膜上皮愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，與胡茫等〔6〕的研究結(jié)果一致。

我們認(rèn)為提高翼狀胬肉的臨床治愈率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，不僅和術(shù)式有關(guān)，而且與術(shù)中能否干凈的切除翼狀胬肉亦有明顯相關(guān)性。我們體會(huì)：（1）原發(fā)性翼狀胬肉多與結(jié)膜、鞏膜粘連較為疏松，局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)即可同時(shí)達(dá)到分離目的，使得手術(shù)分離更為徹底，鞏膜創(chuàng)面更為光滑；（2）手術(shù)造成的殘留以及術(shù)后的炎癥反應(yīng)是胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，因此，術(shù)中徹底清除胬肉是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；（3）原發(fā)性翼狀胬肉大多止于前彈力層，因此，深達(dá)前彈力層切除不僅可以徹底清除胬肉的頭部，還可保證角膜切面的光滑；（4）在患眼顳上方取植片并帶0.5～1.0 mm的透明角膜緣組織，可以確保含有足夠的角膜緣干細(xì)胞；（5）供區(qū)角膜緣組織的切取量不能大于角膜緣周長(zhǎng)的2/3周，否則供眼會(huì)發(fā)生不可逆的異常變化。從本組臨床治療來看，所有患者的切取量均＜1.0 mm，從而有效地防止了因干細(xì)胞大量缺失而導(dǎo)致干細(xì)胞代償衰竭、干細(xì)胞功能不全等問題；（6）為了防止結(jié)膜瓣滑脫，移植的結(jié)膜瓣需固定于鞏膜淺層。對(duì)照組復(fù)發(fā)的11只眼，分析原因主要為胬肉清除不徹底，以及術(shù)后未按醫(yī)囑使用相關(guān)藥物等因素導(dǎo)致的。觀察組復(fù)發(fā)的5只眼，則主要與植片過小，縫合不平整有關(guān)。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)能明顯提高臨床治愈率，縮短角膜上皮愈合時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床操作簡(jiǎn)便，無術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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