視網(wǎng)膜色素變性患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)光學(xué)相干斷層掃描分析

張國(guó)亮 吳 烈 康 瑋

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是以視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞受損為特點(diǎn)的一組遺傳病，是導(dǎo)致人類視力障礙的主要疾病之一。該病以夜盲、視野縮小、眼底骨細(xì)胞樣色素沉著為臨床特征，借助眼底鏡、ERG、視野、FFA等檢查可以做出明確診斷，但不能了解黃斑區(qū)具體形態(tài)。頻域光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）可以快捷地獲得較高分辨率的黃斑區(qū)圖像，為了解頻域OCT在RP患者中的應(yīng)用特點(diǎn)，本研究對(duì)RP患者黃斑區(qū)頻域OCT的掃描結(jié)果進(jìn)行了觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年1月至2010年12月行3D-OCT檢查的RP患者資料。選擇患者時(shí)排除合并重度白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視、青光眼等疾病的患者。本組病例共計(jì)60例（110只眼），其中男性24例，女性36例，年齡18～68歲，平均（48.50±12.04）歲，病程最短 3 年，最長(zhǎng) 25 年，平均（15.52±12.25） 年，最佳矯正視力 3.3～5.1，平均4.39±0.56。

診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：（1）雙眼發(fā)病、夜盲史，呈進(jìn)行性加重；（2）視盤呈蠟黃色萎縮，視網(wǎng)膜血管變細(xì)。視網(wǎng)膜呈青灰色，赤道部視網(wǎng)膜血管旁色素沉著，典型的呈骨細(xì)胞樣；（3）視野進(jìn)行性縮小或環(huán)形暗點(diǎn)，晚期形成管狀視野；（4）全視野視網(wǎng)膜電流圖示振幅降低和潛伏期延長(zhǎng)，甚至無(wú)波形。

1.2 光學(xué)相干斷層掃描

應(yīng)用 3D-OCT（3D-OCT-1000，日本 Topcon 公司）黃斑掃描模式對(duì)60例患者進(jìn)行黃斑部掃描檢查，具體分區(qū)如下：采用美國(guó)糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熍c研究小組（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）的分區(qū)方法對(duì)黃斑進(jìn)行分區(qū)，黃斑部被劃分為3個(gè)以中心凹為圓心的同心圓，分別為直徑1 mm的中央?yún)^(qū)（central subfield,CSF），距圓心0.5～1.5 mm半徑之間的內(nèi)環(huán)區(qū)，距圓心1.5～3.0mm半徑之間的外環(huán)區(qū)。

檢查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的指定醫(yī)師進(jìn)行。檢查前患者以復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳，當(dāng)檢查眼最佳矯正視力視力≥3.7或中心注視時(shí)采用內(nèi)注視；當(dāng)檢查眼視力＜3.7或非中心注視時(shí)采用外注視。對(duì)黃斑部行6 mm×6 mm、分辨率 512×128的3D掃描。

1.3 分析指標(biāo)

記錄患者的黃斑中心凹厚度（foveal thickness，F(xiàn)TH）、黃斑區(qū)形態(tài)、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。黃斑中心凹厚度為應(yīng)用 3DOCT自帶的測(cè)量工具測(cè)量黃斑中心凹的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度。黃斑區(qū)形態(tài)按OCT表現(xiàn)分為正常、彌漫水腫、囊樣水腫、萎縮變薄4型。（1）正常者表現(xiàn)為：神經(jīng)上皮層組織結(jié)構(gòu)基本正常，中心凹形態(tài)較完整；（2）彌漫水腫者表現(xiàn)為：神經(jīng)上皮層明顯彌漫增厚，中心凹形態(tài)消失；（3）囊樣水腫表現(xiàn)為：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層內(nèi)的多發(fā)的、大小不等的囊樣無(wú)反射空腔，中心凹形態(tài)消失；（4）萎縮變薄者表現(xiàn)為：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層厚度明顯變薄甚至消失，中心凹形態(tài)改變。同時(shí)記錄黃斑區(qū)有無(wú)前膜形成，前膜形成者表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層上方線狀強(qiáng)反射光帶。比較不同黃斑區(qū)形態(tài)患者的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度，并對(duì)黃斑中心凹厚度及最佳矯正視力進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同黃斑區(qū)形態(tài)患者間BCVA、FTH比較采用單因素方差分析，F(xiàn)TH與BCVA之間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RP患者黃斑區(qū)形態(tài)

110只眼中，正常者32只眼（29.09%），彌漫水腫者26只眼（23.64%），囊樣水腫者18只眼（16.36%），萎縮變薄者34只眼（30.91%）。黃斑區(qū)異常的78只眼中，有17只眼伴有視網(wǎng)膜前膜形成，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層前線狀中到強(qiáng)度反射。

2.2 不同黃斑區(qū)形態(tài)RP患者FTH及BCVA比較

不同黃斑區(qū)形態(tài)RP患眼間FTH比較及BCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中黃斑囊樣水腫和彌漫水腫者的FTH明顯大于黃斑形態(tài)正常及黃斑萎縮變薄者；黃斑囊樣水腫、彌漫水腫及萎縮變薄者的BCVA明顯低于黃斑形態(tài)正常者（表1）。

表1 不同黃斑形態(tài)RP患眼FTH及BCVA比較

2.3 RP患者FTH與BCVA的關(guān)系

黃斑區(qū)萎縮者的FTH與BCVA之間具有一定的相關(guān)性（r=0.357，P=0.038），其余形態(tài)各組FTH與BCVA之間均無(wú)相關(guān)性（表2）。

表2 不同黃斑形態(tài)RP患眼FTH與BCVA間Pearson相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

OCT已廣泛應(yīng)用于眼科臨床，具有分辨率高，采集速度快，掃描深度深等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)行眼組織超微結(jié)構(gòu)的非接觸式斷層成像，能夠早期發(fā)現(xiàn)黃斑前膜、黃斑水腫、神經(jīng)上皮及色素上皮脫離、視網(wǎng)膜萎縮及瘢痕、脈絡(luò)膜新生血管等，而且能精確測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。研究證實(shí)[2-3]：在檢測(cè)RP患者黃斑水腫時(shí)，OCT是一種非常安全并且具有和眼底熒光血管造影同樣高敏感度的手段；Hirakawa H[4]報(bào)道在黃斑水腫早期眼底鏡檢查并不明顯時(shí)，OCT已能檢測(cè)出黃斑細(xì)微的病變，這對(duì)于及早治療，保護(hù)患者中心視力是很有好處的。但既往研究未對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)進(jìn)行具體描述和分類，應(yīng)用OCT觀察RP患者黃斑區(qū)形態(tài)特征與視力關(guān)系的報(bào)道則甚少。本研究通過(guò)觀察RP患者黃斑區(qū)的OCT圖像特征、分析總結(jié)了黃斑病變的類型及其與最佳矯正視力的關(guān)系。

文獻(xiàn)報(bào)道RP患者中黃斑水腫的檢出率從7.5%～49%，檢出率差異如此之大很可能是因?yàn)楦骷覍?duì)黃斑水腫的定義不同[5-7]。本文RP患者中黃斑水腫者44只眼，占觀察眼數(shù)的40%，其中彌漫水腫者26只眼，囊樣水腫者18只眼。OCT不僅能檢測(cè)到黃斑水腫，而且能發(fā)現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜界面的異常，如玻璃體黃斑牽拉、視網(wǎng)膜前膜形成，黃斑裂孔等。本研究中黃斑水腫者就包括了玻璃體黃斑牽引（vitreomacular traction，VMT）綜合征患者的水腫，其機(jī)械性牽拉可引起或加重黃斑不同程度的水腫，和RP患者并發(fā)的水腫也許有所不同。本組病例中我們還觀察到17只眼伴有前膜形成，占15.45%，這在以往的研究中未見(jiàn)報(bào)道，也許與3D-OCT較高的分辨率有關(guān)。較高的分辨率可以更準(zhǔn)確地將前膜和神經(jīng)纖維層區(qū)分開(kāi)，有助于發(fā)現(xiàn)伴有菲薄前膜的患者。

有關(guān)視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與形態(tài)之間的關(guān)系也有不同報(bào)道。A Oishi[8]研究顯示：視網(wǎng)膜總厚度和光感受器的厚度與BCVA之間沒(méi)有相關(guān)性，但黃斑區(qū)水腫的寬度和視力之間有一定的相關(guān)性，光感受器層的消失或局部缺損和視力之間也有一定的相關(guān)性。Chung H[9]的研究則顯示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和黃斑水腫的寬度與視力之間存在一定的負(fù)相關(guān)性。Sandberg[10]研究表明：光感受器的內(nèi)節(jié)和外節(jié)層與視力有一定的相關(guān)性。我們的觀察表明，不同黃斑區(qū)形態(tài)RP的黃斑中心凹厚度和視力均有較大的差異。黃斑區(qū)萎縮者的黃斑中心凹厚度與BCVA之間具有一定的相關(guān)性（P＜0.05），其余形態(tài)RP患眼黃斑中心凹厚度與BCVA之間均無(wú)相關(guān)性。分析原因很可能是因?yàn)辄S斑萎縮者光感受器層受損程度決定了視力的好壞。我們的觀察未對(duì)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行分層測(cè)量，也未測(cè)量黃斑水腫的寬度，因此不能得出更多的結(jié)論，這是我們的不足之處，也正是我們即將開(kāi)展的工作。

總之，OCT可以較早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮及色素上皮層的改變，在一些視力還未出現(xiàn)明顯損害前，可以及早給予干預(yù)治療，延緩病情的發(fā)展，還可以利用OCT隨訪患者治療后眼底視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化，了解疾病發(fā)展的過(guò)程，以評(píng)價(jià)治療效果的好壞。

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