謝玲女,蔡一波,錢小蘭,楊方英
(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022)
腸造口術(shù)是指利用外科手術(shù)方式把一段腸管拉出腹腔,并在腹壁上人為開口,用于排泄糞便,是結(jié)直腸腫瘤外科最常見手術(shù)之一。適應(yīng)是生物體調(diào)整自己以適應(yīng)環(huán)境的能力,或促使生物體更能適應(yīng)生存的過程[1]。永久性腸造口術(shù)后使患者的身體形象、排泄功能、個人衛(wèi)生等發(fā)生改變,患者將在生理、心理及社會各方面產(chǎn)生適應(yīng)問題。關(guān)于患者的知情權(quán),討論多年,基本達成告知患者的共識[2-4]。為了提高患者對腸造口的適應(yīng)能力,2011年5月至6月,本院結(jié)直腸外科對44例行永久性腸造口患者術(shù)前進行策略性病情告知,效果較好,現(xiàn)報告如下。
1.1 對象 納入標準:在本院行永久性腸造口、
并在本院造口門診復(fù)查或咨詢的患者。符合納入標準患者88例,按患者家屬要求是否對患者全部告知進行分組,觀察組和對照組各44例。對照組男27 例、女17 例;年齡26~73 歲,平均年齡54歲;文化程度:大專以下16 例,大專及以上28例;婚姻狀況:已婚39 例,未婚及其他5 例;經(jīng)濟狀況:家庭人均月收入≤1 000元9例,>1 000元35例;疾病類別:直腸癌38例,肛管癌4例,家族性腺瘤性息肉病2例;有患嚴重疾病經(jīng)歷9例。觀察組男26例、女18例;年齡29~79歲,平均年齡52歲;文化程度:大專以下15 例,大專及以上29例;婚姻狀況:已婚37例,未婚及其他7 例;經(jīng)濟狀況:家庭人均月收入≤1 000元10例,>1 000元34例;疾病類別:直腸癌40例,肛管癌2例,家族性腺瘤性息肉病2例;有患嚴重疾病經(jīng)歷8例。兩組患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 術(shù)前告知方法
1.2.1 對照組 對患者作永久性腸造口信息的模糊告知。確定治療方案后,專業(yè)醫(yī)生告知患者家屬永久性腸造口的實情,按家屬要求在術(shù)前1~2d由造口治療師對患者模糊告知,告知手術(shù)方式,盡最大可能爭取保肛或只做臨時性腸造口,但仍有做永久性腸造口的可能。
1.2.2 觀察組 術(shù)前有策略如實告知患者永久性腸造口的信息。治療方案確定,作為告知主體的專業(yè)醫(yī)生在私密環(huán)境中對患者和家屬進行手術(shù)方案、永久性腸造口必要性的告知;由告知客體即造口治療師對患者進行造口術(shù)前訪視,評估醫(yī)生告知永久性腸造口實情后患者的心理反應(yīng)和情感需求,根據(jù)患者的具體情況一次或分次應(yīng)用口頭講解、圖片、造口模具展示等方式,告知腸造口的可能位置、造口后排便方式改變和造口排便管理等,告知技巧上注意讓患者看到希望,分享一些正面、積極的案例,并隨時根據(jù)患者的表情、神態(tài)和情緒變化調(diào)整與患者的交流方法和技巧,直到把預(yù)設(shè)的內(nèi)容全部告知。
1.3 評價
1.3.1 工具
1.3.1.1 造 口 適 應(yīng) 量 表(ostomy adjustment scale,OAS)[5]是由Olbrisch 于1983 年研制測量腸造口患者術(shù)后適應(yīng)狀況的量表,包含3個維度34條目,即生理功能12條目、心理狀態(tài)13條目和社會交往9 條目,每條目按1~6 評分,分不適應(yīng)(1.00~2.00分)、低度適應(yīng)(2.01~3.50分)、中度適應(yīng)(3.51~5.00 分)和高度適應(yīng)(5.01~6.00分),最低得分34分,最高得分204分,得分越高,表示患者術(shù)后對腸造口的適應(yīng)越好。量表具有較高的信度和效度,以往研究測得Cronbach's α為0.95[6,7]。
1.3.1.2 自我護理能力測定量表(exercise of self-care agencyscale,ESCA)[8]是 美 國 學(xué) 者 于1979年根據(jù)Orem 自我護理理論設(shè)計制訂,包括4個因子43條目,即自我護理技能12 條目、自我責(zé)任感8 條目、自我概念9 條目和健康知識水平14條目。4個因子得分范圍分別為0~44分、0~22分、0~28分和0~76 分,總分0~172 分,0~57分為低等水平,58~115 分為中等水平,116~172分為高等水平,得分越高,表示自我護理能力越強。2000年我國臺灣學(xué)者將其翻譯成中文,并在臺灣人群測得具有很好的效度和信度[9],在正式調(diào)查之前,測得該量表在本研究人群中的內(nèi)容效度系數(shù)為0.98,Cronbach'sα為0.93。
1.3.2 評價方法 88例患者均在出院1~3個月內(nèi)造口門診復(fù)查時使用OAS和ESCA 進行評價,量表封面設(shè)統(tǒng)一指導(dǎo)語,由造口治療師在造口門診發(fā)放,向患者說明調(diào)查目的和意義,填寫完成后當(dāng)場收回。發(fā)放88 份調(diào)查表,回收有效調(diào)查表88份,有效回收率100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用x2檢驗,計量資料用t檢驗。
2.1 兩組造口適應(yīng)評分和適應(yīng)程度比較 觀察組適應(yīng)總分112~181 分,對照組適應(yīng)總分89~173分,兩組適應(yīng)評分見表1,兩組適應(yīng)程度見表2。
表1 兩組適應(yīng)評分比較(±s,分)
表1 兩組適應(yīng)評分比較(±s,分)
項 目 觀察組 對照組 t值 P值68.23±2.208 49.27±5.347 21.753 0.000心理適應(yīng) 52.16±6.66 40.05±3.69 10.560 0.000社會適應(yīng) 45.20±4.12 31.52±2.91 17.992 0.000總 分生理適應(yīng)165.60±8.359 120.84±7.673 26.160 0.000
表2 兩組適應(yīng)程度比較(例,%)
2.2 兩組自我護理能力比較 見表3。觀察組自我護理能力總分96~162分,其中中等水平26例、高等水平18 例;對照組自我護理能力總分72~150分,其中中等水平35例、高等水平9例。
表3 兩組患者自我護理能力評分(±s,分)
表3 兩組患者自我護理能力評分(±s,分)
項 目 觀察組(n=44) 對照組(n=44) t值 P值自我護理能力總分 145.92±8.98 122.42±10.66 13.022 <0.01自我護理技能 37.49±3.84 29.33± 5.33 6.828 <0.01自 我 責(zé) 任 感 18.96±2.91 16.19± 3.99 3.715 <0.01自 我 概 念 24.36±2.50 18.12± 5.78 4.273 <0.01健康知識水平 66.62±4.83 57.88± 7.68 6.623 <0.01
3.1 術(shù)前告知對永久性腸造口患者適應(yīng)的影響
對永久性腸造口患者實施術(shù)前告知,可將不良適應(yīng)階段提前到術(shù)前,為術(shù)后盡快適應(yīng)做好準備。對永久性腸造口患者術(shù)前行模糊告知,患者對永久性腸造口的認知差,缺乏心理準備,術(shù)后不能盡快面對永久性腸造口的現(xiàn)實,心理和行為上不能較快適應(yīng),出現(xiàn)自卑、消極抵抗現(xiàn)象。對患者采取術(shù)前詳細告知,并注意策略,醫(yī)護人員遵循“知情同意、不傷害、最優(yōu)化”的醫(yī)學(xué)倫理原則,在不使患者和家屬產(chǎn)生不利后果的情況下,告知患者真實病情及相關(guān)知識,可以充分發(fā)掘和激發(fā)患者的正性心理,為術(shù)后盡快適應(yīng)作好準備,有利于患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心,自覺配合治療和參與造口的自我護理,從而提高永久性腸造口患者的整體適應(yīng)水平和自護能力。表1、表2和表3顯示,觀察組整體適應(yīng)水平和自護能力高于對照組,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.2 對腸造口患者術(shù)前全面告知的注意事項術(shù)前詳細告知講究策略,能提高告知效果。造口是患者的一種隱私,告知環(huán)境必須安靜、隱秘、舒適,以緩解患者抵觸情緒;專業(yè)醫(yī)生在行業(yè)中的權(quán)威性最高,是告知的主體,而護理人員是術(shù)后造口護理的主體,是術(shù)前告知的必需客體,以提高患者遵醫(yī)性;告知前應(yīng)對患者進行評估,確定患者的情緒處于平穩(wěn)期時才能實施永久性造口實情的告知,使患者能較快適應(yīng)現(xiàn)實;告知過程中同情、理解患者,讓患者看到希望,既達到使患者知情的目的,又能使患者的心理能平穩(wěn)過渡;配偶或親屬是患者最重要的精神支柱,積極爭取配偶或親屬的支持,使患者在獲知病情時有家人情感支持??傊?,有策略對患者告知,可以盡早緩解患者負性情緒,盡早參加造口自我護理。
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