基于計劃行為理論的醫(yī)護人員洗手行為及其影響因素分析

夏清艷，徐 平，雷 澄

國內流行病學調查數(shù)據表明，病原菌經手傳播造成的感染占醫(yī)院感染的30%以上［1］，徹底洗手和手的消毒是預防醫(yī)院感染最為直接、有效的措施。另有研究顯示，國內醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性不佳［2，3］，然而相關研究未能進一步探討其原因。計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）認為，行為意向是影響行為的主要因素，而行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制通過行為意向影響現(xiàn)實行為，同時知覺行為控制也可直接作用于行為［4］。本研究旨在建立計劃行為理論模型，以探討影響醫(yī)護人員洗手行為和行為意向的主要因素，進而為提高其手衛(wèi)生依從性提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象 按照整群、不等比的隨機抽樣原則，抽取我市4所二級以上醫(yī)院醫(yī)護人員644人進行問卷調查。其中男242人，女402人；年齡（32.24±5.26）歲；中專107人，?？?89人，本科212人，碩士研究生36人。入選標準：從事臨床醫(yī)療、護理工作1年以上，認知理解能力正常，理解調查目的并同意接受調查。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 根據計劃行為理論，結合世界衛(wèi)生組織《醫(yī)療衛(wèi)生機構手衛(wèi)生指南》自行編制問卷，在預調查的基礎上對問卷進行修改，主要由以下兩部分構成。一般資料：包括人口學特征、手衛(wèi)生知識來源、所在醫(yī)院洗手設施情況等問題。計劃行為理論：5個維度共12個條目。行為態(tài)度維度包括3個條目：我只有在管理者或高年資醫(yī)（護）師的要求下洗手；我可以自行決定是否洗手；是否洗手視具體情況決定，而不必拘泥于有關規(guī)定。主觀規(guī)范維度包括2個條目：高年資醫(yī)（護）師的榜樣作用會督促、規(guī)范我的洗手行為；為病人健康和自身安全，我會認真洗手。知覺行為控制維度包括3個條目：我認為堅持洗手很容易做到；雖然按要求洗手耗時費力，但我能按要求做好；雖然所在醫(yī)院洗手設施不方便，我仍然堅持洗手。行為意向維度包括2個條目：為了身體健康我會堅持洗手；為了達到良好的洗手效果，我會嚴格按要求洗手。洗手行為維度包括2個條目：最近半年我基本上按要求洗手；最近半年我有按要求應當洗手而未洗手的情況發(fā)生。所有條目被選擇項均為4分類，采用Likert 4級計分法。問卷的內容效度0.72，重測信度0.81。

1.2.2 調查方法 2012年5月由市疾控中心專業(yè)調查人員對部分醫(yī)護人員進行預調查，9月進行正式調查。采用匿名調查方法，說明調查目的和方法，征得調查對象知情同意和配合，對調查對象填寫問卷時提出的疑惑采用統(tǒng)一指導語予以解釋。發(fā)放調查問卷644份，回收有效問卷644份，回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 回收的有效問卷經雙人錄入核查，利用SPSS17.0建立數(shù)據庫并計算均數(shù)、頻數(shù)和構成比等指標。人口學特征等一般情況采取描述性分析，建立結構方程探討模型各維度相互關系，路徑圖引入因子分析方法，分析各維度對行為意向和行為的直接和間接影響。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 洗手行為 在回答反映洗手行為的問卷條目時，59.2%的醫(yī)護人員選擇“完全能按照要求洗手”，17.8%選擇“基本能做到”，13.6%選擇“基本做不到”，9.4%選擇“完全沒有做到按要求洗手”；按要求應當洗手而未洗手的情況，70.5%的醫(yī)護人員選擇“從未發(fā)生”，16.7%選擇“偶爾發(fā)生”，10.2%選擇“經常發(fā)生”，2.6%選擇“極少洗手”。

2.2 洗手行為的影響因素 洗手行為影響因素的結構方程分析結果見圖1。

圖1 醫(yī)護人員洗手行為影響因素路徑圖

圖1系模型各維度之間的路徑圖，圖中可見行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制通過影響行為意向來間接影響行為，而知覺行為控制還可以直接影響行為（見表2）。根據標準化的路徑系數(shù)可計算出各維度對行為的直接或間接影響。對洗手行為意向而言，主觀規(guī)范對其影響最大（0.44），其次是行為態(tài)度（0.31）和知覺行為控制（0.29）。其中對主觀規(guī)范影響最大的是“管理者或高年資醫(yī)（護）師的榜樣作用會督促、規(guī)范我的洗手行為”，說明管理者或高年資醫(yī)（護）師的示范作用對醫(yī)護人員形成洗手意向有極大影響。洗手行為的最大影響因素是知覺行為控制（0.53），其次是行為意向（0.28）。在知覺行為控制的3個條目中“雖然按要求洗手耗時費力，但我能按要求做好”對知覺行為控制影響最大，說明醫(yī)護人員是否有堅持洗手的自控能力是促進洗手行為的最重要因素。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對行為意向的確定系數(shù)（R2）為0.67（P＜0.05），模型對洗手行為的確定系數(shù)（R2）為0.59（P＜0.05），擬合效果理想。

表2 各變量對洗手行為的影響

3 討論

計劃行為理論由美國心理學家Ajzen于1985年提出，目前已廣泛應用于健康行為預測、健康相關行為執(zhí)行意向以及護理教育等方面的研究。我們試圖通過計劃行為理論對醫(yī)護人員洗手行為和行為意向進行解釋。結構方程的分析結果顯示模型對洗手行為和行為意向的確定系數(shù)分別達到0.59和0.67，說明基于計劃行為理論對醫(yī)護人員的洗手行為和行為意向進行預測可行而且結論可靠。

研究發(fā)現(xiàn)，主觀規(guī)范對于行為意向的影響最為重要，行為態(tài)度次之，知覺行為控制的影響相對較弱。知覺行為控制對于行為意向的影響較弱可能與主觀規(guī)范的較強影響有關，因為在行為態(tài)度或主觀規(guī)范對行為意向作用較強的情況下，知覺行為控制的作用減弱［5］。主觀規(guī)范定義個體對重要他人或團體認為是否執(zhí)行某種特定行為時感知到的社會壓力。對主觀規(guī)范維度的進一步分析發(fā)現(xiàn)，條目“管理者或高年資醫(yī)（護）師的榜樣作用會督促、規(guī)范我的洗手行為”對主觀規(guī)范的影響最為突出，提示管理者或高年資醫(yī)（護）師的模范行為是影響醫(yī)護人員洗手行為意向的主要因素，提示在日常工作中可以通過管理者或高年資醫(yī)（護）師的榜樣和監(jiān)督作用，促進醫(yī)護人員養(yǎng)成自覺洗手的良好習慣，將行為意向轉化為實際行為。就洗手行為而言，知覺行為控制相對行為意向的影響更大。有研究認為，缺乏社會資源的弱勢群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度［6］。知覺行為控制對行為的較強影響同時伴隨行為意向的影響減弱［7］。本次調查發(fā)現(xiàn)條目“雖然按要求洗手耗時費力，但我能按要求做好”對知覺行為控制影響最大，說明提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生意識和自制能力可能促進醫(yī)護人員堅持洗手。調查過程中我們注意到條目“雖然所在醫(yī)院洗手設施不方便，我仍然堅持洗手”對醫(yī)護人員洗手行為的影響。問卷調查選擇的基層市、區(qū)醫(yī)院存在洗手設施不全的情況，可能影響調查結果的準確性。同時提示醫(yī)院應提供更為完善的洗手設施，良好的外部環(huán)境同樣是提高醫(yī)護人員洗手依從性的條件之一。

基于以上結果，計劃行為理論可良好地解釋和預測醫(yī)護人員的洗手行為和行為意向。在調查中也發(fā)現(xiàn)部分個體具有相同行為意向和知覺行為控制，然而其行為表現(xiàn)各異，由此推測在行為意向和具體行為二者之間可能存在其他因素影響，同時計劃行為理論的應用目前多見于對行為的解釋和預測，而較少對行為的干預，有待日后進一步研究。

［1］Janet R，Refik S，Kurt W，etal.Patterns of hand－washing behavior and visits to patients on a general medical ward of health care workers［J］.Infection Control and Hospital Epidemiology，2004，25：198.

［2］萬榮，曾韶美，鄭慧瑛.基層醫(yī)院醫(yī)護人員洗手狀況調查［J］.護理研究，2006，20（2B）：401－402.

［3］倪樂丹，張美芬，李曉璐，等.手術室巡回護士與麻醉師洗手依從性影響因素與管理對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（2）：1413－1415.

［4］Ajzen I.Perceived behavior control，self efficacy，locus of control，and theory of planned behavior［J］.J Appl Soc Psychol，2002，32（1）：665－683.

［5］Armitage CJ，Corner M.Efficacy of the theory of planned behavior：A meta－analytic review［J］.Bri J Soc Psychol，2010，40（4）：471－499.

［6］劉慧君，蔡艷芝.計劃行為模型在HIV性風險行為領域的應用與發(fā)展［J］.心理科學進展，2008，12（1）：124－133.

［7］Albarracin D，Kumkale GT，Johnson BT.Influences of social power and normative support on condom use decisions：A research synthesis［J］.AIDS Care，2004，16（6）：700－723.