短暫性腦缺血發(fā)作患者腦血管超聲評估與治療選擇

蔡秀英 黃亞波 孔小明 趙紅如 段曉宇 惠品晶 劉一之 王中 方琪

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischmic attacks，TIA）［1］是臨床常見的腦血管病，主要是由于局部腦或視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙所引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA具有發(fā)作時(shí)間短、癥狀輕、恢復(fù)快、體征少、短期后遺癥較少等特點(diǎn)，特別是頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果常為陰性，進(jìn)一步腦血管檢查易被患者忽視或拒絕而延誤早期診斷和干預(yù)治療。但是TIA預(yù)示著腦卒中、腦梗死的可能，準(zhǔn)確而快速的確定病因?qū)φ_選擇治療方案，預(yù)防更嚴(yán)重的腦血管疾病尤為重要。本文總結(jié)分析了79例TIA患者的臨床特征、腦血管影像學(xué)診斷的資料及內(nèi)外科治療方案，探討腦血管影像學(xué)檢查在TIA診治中的重要性。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 收集2011－01－2012－09作者醫(yī)院收治的79例經(jīng)臨床確診的TIA患者，其中男31例、女48例，年齡43～85歲，平均（61.4±13.6）歲?；颊咴\斷依據(jù)1995年中國腦血管病疾病分類及2009年AHA、ASA提出的TIA最新定義［2］。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料:收集患者的臨床表現(xiàn)（包括臨床發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間）及既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂史等腦血管病危險(xiǎn)因素）。

1.2.2 血管檢查:于患者入院48h內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲及經(jīng)顱多普勒（TCD）篩查，1周內(nèi)行磁共振血管顯影（MRA）、CT血管造影（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）血管成像，確定責(zé)任病變血管。

（1）頸動(dòng)脈超聲:頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊檢測采用飛利浦公司生產(chǎn)的5500型彩色多普勒超聲診斷儀。頸動(dòng)脈病變分為:內(nèi)膜增厚（intima－medial thickness，IMT）或斑塊形成、管腔狹窄［3］。IMT＜1.0mm為正常；1.0mm≤IMT＜1.5mm為內(nèi)膜增厚；局部隆起增厚向管腔內(nèi)突起，IMT≥1.5mm為內(nèi)膜斑塊形成。狹窄程度分輕中度（＜70%）、重度（70%～99%）及閉塞（100%）。

（2）TCD:采用德國 EME公司 TC2021－Ⅲ型TCD儀。TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《經(jīng)顱多普勒檢測與臨床》中的標(biāo)準(zhǔn)以及《經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》中的標(biāo)準(zhǔn)［4－5］。TCD超聲病變分為血流速異常、腦動(dòng)脈硬化、血管狹窄（包括閉塞）3種情況。

（3）MRA:采用美國GE公司3.0T超導(dǎo)磁共振（MRI）掃描，MRA 采用三維時(shí)間飛躍 （3DTOF）法，原始圖像以最大信號(hào)強(qiáng)度投影重建，形成完整的血管圖像。

（4）血管造影:CTA檢查采用德國SIEMENS Somatom Sensation 64層螺旋CT機(jī)，常規(guī)頭顱平掃，增強(qiáng)采用對比劑優(yōu)維顯370，經(jīng)連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集，計(jì)算機(jī)三維影像重建血管圖像。DSA檢查采用德國Angioplus血管造影系統(tǒng)，采用常規(guī)主動(dòng)脈弓和雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。

1.2.3 治療:內(nèi)科保守治療，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行血壓控制，同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容、微循環(huán)改善、抗血小板聚集等治療。對檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞的病例部分（因有些患者拒絕）行腦血流重建術(shù)以改善局部腦缺血狀態(tài)，手術(shù)方法有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及顱內(nèi)－顱外血管搭橋術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證:顱外段頸動(dòng)脈狹窄，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞50%；無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%～99%。顱內(nèi)－顱外血管搭橋術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證:顱內(nèi)外段頸動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞；患者TIA反復(fù)發(fā)作，或輕偏癱等癥狀；DSA提示側(cè)支循環(huán)差；血流動(dòng)力學(xué)檢查提示閉塞側(cè)存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 患者均急性起病，有明確發(fā)病時(shí)間，發(fā)作時(shí)間短，癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，恢復(fù)快，每次發(fā)作時(shí)間最短2min，最長15h，癥狀持續(xù)時(shí)間＜1h者62例（78.5%），≥l h 17例（21.5%）?？煞磸?fù)發(fā)作，發(fā)作次數(shù)在1～5次，發(fā)作次數(shù)≥2次65例（82.3%），單次發(fā)作14例（17.7%）。癥狀呈局灶性，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木無力者28例，輕度偏癱或單癱者15例，言語不清伴肢無力11例，短暫意識(shí)障礙7例，頭暈6例，2例表現(xiàn)為視力障礙。該組有高血壓病史49例，糖尿病26例（其中高血壓伴糖尿病24例），高血脂者10例（其中糖尿病伴高血脂者6例）。

2.2 超聲結(jié)果 頸動(dòng)脈超聲提示55例患者存在顱外段血管病變，陽性率為69.6%（55／79），TCD提示顱內(nèi)外血管病變的陽性率為81.0%（64／79）。頸動(dòng)脈超聲及TCD均正常8例；頸動(dòng)脈超聲提示內(nèi)膜增厚／斑塊36例，TCD異常31例，其中血管狹窄6例；頸動(dòng)脈超聲提示輕中度管腔狹窄（＜70%）10例，TCD異常8例，其中血管狹窄5例；頸動(dòng)脈超聲提示有重度管腔狹窄（≥70%）9例，TCD均為異常（表1）。

2.3 MRA及血管造影表現(xiàn) 經(jīng)TCD檢測發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者均進(jìn)一步血管影像學(xué)檢查，其中行MRA檢查31例，提示有顱內(nèi)動(dòng)脈血管硬化7例，顱內(nèi)大血管狹窄15例，陽性率為70.9%（22／31）。行CTA檢查23例，發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血管狹窄12例，陽性率為52.2%（12／23）。行 DSA 檢查20例，發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈狹窄共15例（其中頸內(nèi)動(dòng)脈不同程度狹窄5例），同時(shí)合并有大腦前、中動(dòng)脈不同程度狹窄7例，發(fā)現(xiàn)煙霧病3例，陽性率75.0%（15／20）。

表1 TIA患者頸動(dòng)脈超聲與TCD結(jié)果

2.4 治療方案選擇與轉(zhuǎn)歸 15例接受手術(shù)治療，其中8例頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，3例煙霧病患者、1例大腦中動(dòng)脈極重度狹窄和3例顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞行大腦中脈動(dòng)脈－顳淺動(dòng)脈搭橋術(shù)；術(shù)后隨訪均未再有臨床發(fā)作。其余病例均行內(nèi)科保守治療，其中有12例（12／64，18.8%）患者進(jìn)展成腦梗死。

3 討論

研究表明，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的先兆［6］。田成林等［7］提出，發(fā)作3次以上、單次發(fā)作時(shí)間超過30min、有高血壓病、糖尿病和腦血管病家族史是TIA短期內(nèi)（30d）進(jìn)展成腦梗死的危險(xiǎn)因素。本組住院TIA患者中，單次發(fā)作較少，多次發(fā)作病例約占82.3%，所以快速查找病因，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨笇p少復(fù)發(fā)、防治腦卒中的發(fā)生具有決定性作用。

目前認(rèn)為TIA的發(fā)生與顱內(nèi)外動(dòng)脈血管狹窄后引起的腦血流動(dòng)力學(xué)改變以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成并脫落在血液中流動(dòng)的栓子有關(guān)。本組病例的臨床資料顯示患者具有高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管病變的基礎(chǔ)，頸動(dòng)脈超聲、TCD及腦血管檢查結(jié)果均提示多數(shù)TIA患者存在顱內(nèi)外血管異常，所以，如能發(fā)現(xiàn)早、中期血管病變，采取有效的早期干預(yù)治療是阻止血管病變加重，防治腦血管病的關(guān)鍵。近年來，作者醫(yī)院重視對TIA患者腦血管影像學(xué)檢查，經(jīng)血管超聲和TCD篩查，對存在頸動(dòng)脈斑塊或顱內(nèi)外血管狹窄的病例進(jìn)一步行血管造影檢查，明確責(zé)任病變血管，根據(jù)是否有手術(shù)適應(yīng)證選擇相應(yīng)內(nèi)外科治療方案，早期內(nèi)科治療使多數(shù)患者癥狀得到控制，本研究中79例患者中開展手術(shù)治療病例15例，其中顱外血管斑塊剝脫術(shù)8例，7例患者行血管搭橋術(shù)，術(shù)后療效滿意。

頸動(dòng)脈超聲能直觀地提示顱外血管的狹窄和／或斑塊形成，本研究中陽性率達(dá)69.6%（55／79）。TCD檢測腦血管動(dòng)力學(xué)的改變，可以在一定程度上反映血管狹窄及動(dòng)脈硬化程度，判定受累血管并評估缺血程度及側(cè)支循環(huán)狀況，對微栓子的檢測也具有較高敏感性，故二者在TIA病因診斷、腦血管造影檢查前的篩查方面具有簡便、快捷、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［8－9］。在本組病例中，TIA 患者81.0%腦血管處于異常狀態(tài)，表明狹窄、痙攣或供血不足在TIA患者中較常見。對TCD明確有責(zé)任血管病變的病例進(jìn)一步行MRA、CTA或DSA檢查，發(fā)現(xiàn)相對于TCD的責(zé)任血管檢出符合率分別為70.9%、52.2%、75.0%。

隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展，TIA治療越來越傾向于根據(jù)發(fā)病原因和機(jī)制而制訂確切適宜的治療方法。CTA、MRA的應(yīng)用為腦血管病的診斷提供了非創(chuàng)傷性血管檢查方法。DSA仍是診斷缺血性腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，并能為手術(shù)治療的適應(yīng)證評估、手術(shù)方法、手術(shù)路徑提供了直觀可靠的參考［10］。本組病例中入院后行 MRA檢查31例，CTA檢查23例，DSA檢查20例，明確了頸動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈等狹窄或閉塞及動(dòng)脈硬化等責(zé)任血管病變情況，為手術(shù)治療提供直觀可靠的參考，但有些病例未能完善腦血管影像學(xué)檢查，對引起TIA的責(zé)任血管病變?nèi)狈α私舛e(cuò)過早期手術(shù)機(jī)會(huì)。

綜上可見，臨床工作中要重視查找TIA的病因，選擇合理的治療方案，減少早期病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，防治缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展。其中，頸動(dòng)脈超聲及TCD超聲作為實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的檢查方法，能準(zhǔn)確地檢測出TIA患者的顱內(nèi)、外段血管病變的部位及程度，是目前初步篩查的便捷手段。MRA、CTA及DSA是進(jìn)一步明確責(zé)任病變血管和手術(shù)評估的主要依據(jù)，但存在經(jīng)濟(jì)條件和設(shè)備條件的限制，相信隨著影像技術(shù)的發(fā)展和普及，患者選擇此類檢查的依從性會(huì)增高，治療的方法會(huì)更趨完善。

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