現(xiàn)階段社區(qū)居家養(yǎng)老研究述評(píng)

聶興超　羅智楷　裴大雙　龐曉軒

摘 要：社區(qū)居家養(yǎng)老是介于家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的一種新型養(yǎng)老模式，在今后的養(yǎng)老服務(wù)體系中將會(huì)扮演重要角色。學(xué)術(shù)界也相應(yīng)掀起了一股研究社區(qū)居家養(yǎng)老的熱潮。全面考察了近來(lái)我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究現(xiàn)狀，從社區(qū)居家養(yǎng)老的必要性、對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、現(xiàn)階段社區(qū)居家養(yǎng)老存在的問(wèn)題及相應(yīng)解決對(duì)策四個(gè)方面加以概述，并分析了現(xiàn)有研究的優(yōu)點(diǎn)與不足。

關(guān)鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老；養(yǎng)老模式；問(wèn)題；對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：D669.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）28-0126-03

社區(qū)居家養(yǎng)老是指老年人按照我國(guó)民族生活習(xí)慣，選擇居住在家庭中安度晚年生活的養(yǎng)老方式。它以社區(qū)為平臺(tái)，整合社區(qū)內(nèi)各種服務(wù)資源，為老人提供助餐、助潔、助浴、助醫(yī)等服務(wù)。使老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)、老有所教、老有所為、老有所樂(lè)。這種服務(wù)模式既解決了在養(yǎng)老院養(yǎng)老親情淡漠的問(wèn)題，又解決了傳統(tǒng)居家養(yǎng)老服務(wù)不足的難題，是一種介于家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的新型養(yǎng)老模式。

一、發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的重要意義

我國(guó)養(yǎng)老模式可按服務(wù)地分為家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，三者之間相互補(bǔ)充。絕大多數(shù)研究者認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老是目前最適合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老模式。其必然性主要在于：第一，社區(qū)居家養(yǎng)老滿足了家庭養(yǎng)老功能弱化的需要。隨著社會(huì)的發(fā)展，居民家庭規(guī)模日益小型化、核心化、空巢化，老年人和子女分開(kāi)居住的情況越來(lái)越普遍。與之相應(yīng)的是老年人對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求越來(lái)越多，但子女卻沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力陪伴老人。（閻安，2007；譚櫻芳，2006；方秀云，2006）。另外，胡曉平（2010）指出當(dāng)今社會(huì)存在的“代際傾斜”現(xiàn)象，一些年輕的父母把有限的時(shí)間、精力和財(cái)力都投到自己的子女身上，而忽視了老年人的心理以及精神問(wèn)題，出現(xiàn)了輕老重幼的現(xiàn)象。第二，社區(qū)居家養(yǎng)老彌補(bǔ)了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的缺陷。未富先老的國(guó)情使得政府對(duì)機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入不足。我國(guó)老齡化來(lái)勢(shì)迅猛，機(jī)構(gòu)床位緊缺，相應(yīng)的設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了養(yǎng)老需求。胡曉平認(rèn)為，受經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和傳統(tǒng)觀念的影響，很多老人不愿入住養(yǎng)老院。況且很多養(yǎng)老院收費(fèi)較高，基礎(chǔ)設(shè)施落后，服務(wù)態(tài)度不好，缺乏規(guī)范管理。第三，社區(qū)居家養(yǎng)老既經(jīng)濟(jì)又人性化。老人可以在熟悉的生活環(huán)境接受社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，既滿足了老人的歸屬感，又減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)，成本低，效率高（曾昱，2006）。第四，社區(qū)養(yǎng)老可以擴(kuò)大就業(yè)和再就業(yè)，使得部分健康老人老有所為，緩解當(dāng)前的就業(yè)壓力（李學(xué)斌，2008）。

二、發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)

田園（2010）指出日本不僅完善了社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)法律，還提供豐富多樣的服務(wù)內(nèi)容。如家庭服務(wù)員服務(wù)、日間服務(wù)業(yè)務(wù)、日常生活用具服務(wù)、癡呆行動(dòng)不便的老人的護(hù)理技術(shù)研修、老年人保健咨詢服務(wù)等。日本的社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理制度已較為完善，呈現(xiàn)出一種“按需養(yǎng)老護(hù)理”，將需護(hù)理程度分成了不能站立、不能步行、不能穿衣服、不能排便、不能用餐、不能吞咽食物、不能記憶等各個(gè)級(jí)別，并按照這些不同的級(jí)別提供登門(mén)訪問(wèn)型、赴養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一日型、短期入住型、入住特別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)型、入住老人福利院等不同服務(wù)。為保證社區(qū)養(yǎng)老的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和避免所謂“虐待老人”現(xiàn)象的出現(xiàn)，日本還在養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)自我檢查的基礎(chǔ)上，引入更為客觀和公正的第三方評(píng)價(jià)體系，包括硬件上的建筑、設(shè)備、人員配置以及軟件上服務(wù)的質(zhì)量、老人的評(píng)價(jià)等。

美國(guó)社區(qū)養(yǎng)老，服務(wù)形式多樣。服務(wù)提供者以私人、企業(yè)、教會(huì)為主，服務(wù)質(zhì)量要符合聯(lián)邦政府及當(dāng)?shù)卣臉?biāo)準(zhǔn)。肖童（2010）提到，美國(guó)社區(qū)養(yǎng)老從建筑物一直到食物衛(wèi)生都有嚴(yán)格的要求。如社區(qū)內(nèi)要建無(wú)障礙步行道、無(wú)障礙防滑坡道，低按鍵、高插座設(shè)置，社區(qū)住宅以低層建筑為主。美國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老分兩種模式，一是“全托制”，即老人全天候在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活。二是“半托制”，即老人白天在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活，晚上回家。全面考慮老年人各方面的生活習(xí)慣，盡可能地滿足老年人的需求。美國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老針對(duì)不同的需求提供不同的服務(wù)，有養(yǎng)老院、托老所、收容所、服務(wù)性設(shè)施公寓、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。另外，建立了專(zhuān)門(mén)的、人性化、適合老年人的社區(qū)。這些社區(qū)設(shè)備齊全，但是花費(fèi)很高。美國(guó)的“倒按揭”的放貸方式解決了老人的生活費(fèi)用問(wèn)題，也更有效地利用了老人來(lái)發(fā)展產(chǎn)業(yè)。

吳來(lái)蘇（2005）提到法國(guó)在全國(guó)推行養(yǎng)老服務(wù)券。它由經(jīng)過(guò)家庭服務(wù)管理局認(rèn)證的公司發(fā)行，企業(yè)或個(gè)人均可購(gòu)買(mǎi)。企業(yè)購(gòu)買(mǎi)后作為福利低價(jià)出售或發(fā)放給員工，員工既可自用也可送給父母。使用人憑服務(wù)券向養(yǎng)老服務(wù)提供商要求服務(wù)，最后由養(yǎng)老服務(wù)提供商與服務(wù)券發(fā)行商結(jié)算。企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)券可免繳任何社會(huì)保障費(fèi)，并享受服務(wù)券總金額25%的稅收減免。通過(guò)該模式，政府既刺激了需求，又提高了供給，使整個(gè)行業(yè)實(shí)現(xiàn)了內(nèi)生良性循環(huán)。此外，法國(guó)還特別注重高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，制定各種培訓(xùn)計(jì)劃和對(duì)崗位的等級(jí)要求。還實(shí)行了嚴(yán)格的許可和評(píng)估制度。

從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，英國(guó)就將養(yǎng)老問(wèn)題納入社區(qū)，對(duì)老年人采取社區(qū)照顧模式，取得了不錯(cuò)成效。騰■、高飛、尚紅（2012）指出其特點(diǎn)主要是：政策引導(dǎo)、政府出資、依靠社區(qū)和體系完整。英國(guó)制定了社區(qū)照顧這一社會(huì)福利政策，并且訂立具體的措施，以使社區(qū)能切實(shí)地承擔(dān)起這一職能。英國(guó)的社區(qū)照顧主要是立足社區(qū)、依靠社區(qū)，以社區(qū)為依托，各種服務(wù)設(shè)施都建立在社區(qū)中，且社區(qū)照顧的方式盡量與老年人的生活相融合。各種社區(qū)照顧的機(jī)構(gòu)既有政府出資社區(qū)舉辦的非營(yíng)利性的機(jī)構(gòu)，也有私營(yíng)的、商業(yè)性的服務(wù)機(jī)構(gòu)。提供服務(wù)的人員既有政府雇員，又有民間的專(zhuān)業(yè)工作人員和志愿服務(wù)人員，形成了多主體、多層次的服務(wù)體系，以滿足不同情況的老年人的需求。

三、當(dāng)前中國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老存在的問(wèn)題

由于社區(qū)居家養(yǎng)老在我國(guó)剛剛起步，各方面都存在亟須解決的問(wèn)題。學(xué)者們從不同的切入點(diǎn)研究了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的問(wèn)題：宏觀政策環(huán)境和法律制度；微觀的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的建設(shè)、服務(wù)人員的素質(zhì)；人們對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)識(shí)等。

第一，政府職能不完善，存在缺位錯(cuò)位現(xiàn)象。政府在推動(dòng)社區(qū)服務(wù)發(fā)展中起主導(dǎo)作用，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有濃厚的行政管理色彩。一方面，政府對(duì)社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)的關(guān)注度不夠，支持力度不大，制定的相關(guān)的法律法規(guī)不足，缺乏規(guī)劃和引導(dǎo)。另一方面，政府過(guò)度干預(yù)限制養(yǎng)老事業(yè)。政府與其他社會(huì)力量聯(lián)系不夠，民間組織發(fā)展緩慢（姜珊，2009；陳淑君，2010）。

第二，資金不足，來(lái)源單一。社區(qū)資金來(lái)源一直都是只靠政府支持，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)投入的資金有限，資金常常出現(xiàn)短缺，使得社區(qū)無(wú)法滿足日益壯大的養(yǎng)老需求。人力物力財(cái)力的投入不足，資金來(lái)源不穩(wěn)定，養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)水平過(guò)高。社會(huì)、民間資金不易進(jìn)入社區(qū)，不利于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展（陳旗，2009）。

第三，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不完善。有些服務(wù)設(shè)施的功能設(shè)置不合理，缺乏適用性，忽略了老年人的生理特征，使得老年人在社區(qū)中的生活行動(dòng)很不方便。社區(qū)的服務(wù)設(shè)施不夠齊全，無(wú)法滿足日益增多的老人對(duì)醫(yī)療保健、護(hù)理、健身、娛樂(lè)、社交的需求。很多社區(qū)只有老年活動(dòng)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目不足，服務(wù)對(duì)象有限。甚至有的社區(qū)連基本的醫(yī)療護(hù)理、家政照顧、應(yīng)急服務(wù)都缺少，更別提文體娛樂(lè)教育項(xiàng)目了。

第四，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平較低。我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的工作人員主要是原社區(qū)工作人員，他們沒(méi)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)就上崗，只能局限于幫助老年人料理日常家務(wù)，沒(méi)能力提供專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療照顧和精神服務(wù)，難以適應(yīng)老年人多層次、多樣化的服務(wù)需求（卞文忠，2005）。而具備較高水平的專(zhuān)業(yè)人員由于待遇較低而不愿進(jìn)入社區(qū)，也加重了社區(qū)養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)服務(wù)的困難程度（趙聰銳，2011）。

四、社區(qū)居家養(yǎng)老問(wèn)題的解決對(duì)策

第一，完善政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的職能。杜智民、滕萌（2012）提出社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)不只是由家庭還有社會(huì)、政府等各主體共同參與其中的服務(wù)模式。但是政府具有的普遍性和強(qiáng)制性的特征是其他參與主體所沒(méi)有的。因此，政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中最重要、最基本的職能應(yīng)該是利用其強(qiáng)制性的特點(diǎn)為居家養(yǎng)老服務(wù)提供相對(duì)完備的政策法律環(huán)境，也即制定各種法律法規(guī)以及各種具體的政策。

第二，拓寬養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的資金籌集渠道。王秀貴、馬開(kāi)劍（2012）建議采取“政府引導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作”的方式，形成多層次、多形式、多渠道、多元化的投資機(jī)制。我國(guó)養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的資金來(lái)源可以有兩個(gè)方面：外部來(lái)源和內(nèi)部來(lái)源。外部來(lái)源主要是政府投入和市場(chǎng)融資。政府投入就是政府在養(yǎng)老社區(qū)每年按一定比例投入資金，將老人滿意度和老人數(shù)量等作為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分層次政府投入，另外，政府還需在稅收上給予養(yǎng)老社區(qū)優(yōu)惠。市場(chǎng)融資就是讓信譽(yù)好且運(yùn)作穩(wěn)定的養(yǎng)老社區(qū)模仿股份公司進(jìn)行市場(chǎng)融資，融得更多的社會(huì)資金進(jìn)行社區(qū)服務(wù)。內(nèi)部來(lái)源主要是社區(qū)費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用。社區(qū)費(fèi)用包括社區(qū)各個(gè)方面的運(yùn)作成本，如服務(wù)員和護(hù)理員工資、社區(qū)設(shè)施和環(huán)境維修護(hù)理、管理費(fèi)用等。這部分可由國(guó)家和個(gè)人共同承擔(dān)，國(guó)家可根據(jù)該社區(qū)吸納就業(yè)人數(shù)給予其額外獎(jiǎng)勵(lì)，個(gè)人則需要交納類(lèi)似“物業(yè)費(fèi)”的款項(xiàng)。杜智民、滕萌建議護(hù)理費(fèi)用針對(duì)不同健康狀況可采用兩種繳納方式：一是對(duì)身體健康的老人，按月收納少量的日常檢查和服務(wù)費(fèi)用，只在身體狀況不達(dá)標(biāo)時(shí)才會(huì)收取特別的費(fèi)用；二是對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的失能老人除了收取日常檢查費(fèi)用外，可根據(jù)需要收取護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等。

第三，規(guī)范社區(qū)管理部門(mén)的日常運(yùn)行機(jī)制。首先要設(shè)計(jì)科學(xué)的服務(wù)制度。可對(duì)入住老人建立電子檔案；對(duì)需要不同服務(wù)的老年人實(shí)行分區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)制；細(xì)分服務(wù)群體，對(duì)不同體質(zhì)的老人提供有針對(duì)性的護(hù)理和治療。再次要營(yíng)造良好的軟環(huán)境。社區(qū)要營(yíng)造良好的文化氛圍，把“秧歌隊(duì)”、“廣場(chǎng)舞”、“太極拳”等各種健身項(xiàng)目引入進(jìn)來(lái)，并開(kāi)辦興趣班、講座、文藝會(huì)演活動(dòng)，豐富老年人的文化生活。再次要建立信息公開(kāi)制度。社區(qū)主管部門(mén)應(yīng)力圖做到財(cái)務(wù)運(yùn)作情況的實(shí)時(shí)更新和公開(kāi)透明，定期公布財(cái)務(wù)報(bào)告，定期給社區(qū)成員發(fā)布基本的財(cái)務(wù)運(yùn)行清單和每位成員的消費(fèi)賬單，對(duì)社區(qū)成員的疑問(wèn)予以解答（杜智民、滕萌，2012）。

第四，完善養(yǎng)老社區(qū)的服務(wù)內(nèi)容。杜智民、滕萌提出要根據(jù)老年人的需求特點(diǎn)，有針對(duì)性地提供相應(yīng)的服務(wù)，才能真正提高老年人的生活質(zhì)量。可以從以下三個(gè)方面建立設(shè)施來(lái)完善社區(qū)服務(wù)內(nèi)容：一是建立老年人醫(yī)療保健中心。在社區(qū)內(nèi)開(kāi)設(shè)老年門(mén)診、老年康復(fù)保健站等老年醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，就可做到小病不出社區(qū)、健康保健日?；Ｍ瑫r(shí)對(duì)于一些大病重病，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能提供到社區(qū)外就醫(yī)的各種服務(wù)。二是利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)老人進(jìn)行安全監(jiān)控。以老年人家庭為單位，在住宅內(nèi)部采用先進(jìn)的家庭網(wǎng)絡(luò)路線，將所有的家電（電視、空調(diào)、家政安全系統(tǒng)等）相連，以無(wú)線或有線方式組網(wǎng)，完成對(duì)室內(nèi)諸如盜竊、火情、有毒氣體等的監(jiān)測(cè)。同時(shí)控制各種電器、門(mén)窗等，保證一旦有火災(zāi)等情況能夠及時(shí)聯(lián)系到社區(qū)主管部門(mén)。三是建立老年活動(dòng)中心，中心要根據(jù)老年人特點(diǎn)提供合適的文化娛樂(lè)項(xiàng)目。中心提供的不僅是設(shè)施、場(chǎng)所，更重要提供的是活動(dòng)的氛圍、伙伴。通過(guò)開(kāi)辦老年書(shū)畫(huà)班、音樂(lè)班、舞蹈班、電腦班等，以滿足老年人求知需求，同時(shí)提高老年人的自我?jiàn)蕵?lè)技能。

第五，建立一支專(zhuān)業(yè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍。良好的社區(qū)一定要有專(zhuān)業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍作為支撐。敖妙（2012）認(rèn)為專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員可分為兩個(gè)層次：一是具有大專(zhuān)以上文憑的專(zhuān)業(yè)人員，相當(dāng)于高級(jí)管理、咨詢?nèi)藛T，可以為老人提供心理、生理、醫(yī)療等方面的咨詢。尤其是主治醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)良好的培訓(xùn)，通過(guò)國(guó)家醫(yī)師資格認(rèn)證；護(hù)理人員也必須受過(guò)專(zhuān)業(yè)護(hù)理訓(xùn)練。另一種是經(jīng)過(guò)中等職業(yè)學(xué)校培訓(xùn)的具體工作人員，他們負(fù)責(zé)護(hù)理老年人的日常生活。對(duì)于社區(qū)內(nèi)原有的非專(zhuān)業(yè)勞動(dòng)力，也需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)方可上崗。只有經(jīng)過(guò)這類(lèi)專(zhuān)職培訓(xùn)，取得相應(yīng)證書(shū)才能進(jìn)入社區(qū)服務(wù)老年人。同時(shí)，要處理好志愿者與專(zhuān)業(yè)工作人員的關(guān)系。志愿者雖然是一支不可忽視和讓人尊重的力量，但是，大部分志愿者畢竟沒(méi)有受過(guò)專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練，不宜讓他們擔(dān)當(dāng)護(hù)理工作，最適合他們做的是與老年人精神陪護(hù)，給老年人的生活注入活力。

五、研究評(píng)述

近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注社區(qū)居家養(yǎng)老模式，取得的研究成果非常顯著。他們從不同視角對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老模式進(jìn)行了剖析，比如家庭和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的局限性和老年人的現(xiàn)實(shí)需求等。有的學(xué)者也針對(duì)居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的現(xiàn)狀、運(yùn)行機(jī)制及政策法規(guī)進(jìn)行了研究，提出了存在的一系列亟待解決的問(wèn)題和對(duì)策建議。但是目前的研究還是存在一些不足。一是研究中基本上重視對(duì)城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的研究而忽視了對(duì)農(nóng)村地區(qū)的研究。城鄉(xiāng)之間是相互發(fā)展的，兩者必然存在不可分離的聯(lián)系，若兩者相結(jié)合進(jìn)行研究，城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展可以呈現(xiàn)出協(xié)調(diào)穩(wěn)定的共榮局面。二是研究的內(nèi)容大同小異，創(chuàng)新性不夠。較多關(guān)注于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的意義、養(yǎng)老現(xiàn)狀、問(wèn)題與宏觀對(duì)策等方面，對(duì)其今后的發(fā)展方向及具體實(shí)施細(xì)節(jié)缺乏探討。三是缺乏科學(xué)的具有說(shuō)服力的理論研究。研究多就事論事，只關(guān)注當(dāng)前問(wèn)題和解決措施，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)性的理論研究。四是理論研究大部分仍停留在抽象論述階段，缺少大量的實(shí)證研究，如養(yǎng)老服務(wù)如何才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化等問(wèn)題仍然只是理論層面上所探討的問(wèn)題，理論研究大大滯后于實(shí)踐的發(fā)展。

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