淺析中藥注射劑的合理使用

趙 萌 喬寶安 何建偉 西安市中心醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室（西安710003）

中藥注射劑指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科 學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑。作為我國獨有的醫(yī)藥品種，中藥注射劑具有生物利用度高、作用迅速等優(yōu)點，為中醫(yī)藥防治疑難雜癥提供了有效手段和方法，使傳統(tǒng)中醫(yī)藥在危急重癥領(lǐng)域發(fā)揮出積極的作用，因此被越來越多地用于臨床。

近年來隨著臨床藥學(xué)和不良反應(yīng)監(jiān)測工作的深入開展，關(guān)于中藥注射劑導(dǎo)致不良反應(yīng)方面的報道也在增多。究其原因一部分確是因為中藥注射劑本身的特殊性，即其成分和組分比較復(fù)雜，與其他藥物聯(lián)合使用時較西藥更易造成不良反應(yīng)。但多數(shù)情況下是因為在醫(yī)療過程中的不合理使用造成的。本文現(xiàn)就中藥注射劑該如何規(guī)范使用，包括按照中醫(yī)辨證論治體系使用，藥物用法用量、給藥途徑是否正確，療程、溶媒選擇是否合理，藥物配伍、相互作用及滴速等方面做一分析和總結(jié)，力求在臨床治療中能發(fā)揮出中藥注射劑的優(yōu)勢，避免／減少不良反應(yīng)，從而為醫(yī)護(hù)人員及患者提供藥學(xué)技術(shù)支持及參考。

1 按照中醫(yī)辨證論治體系使用 辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和處理疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)特色之一。在治療疾病過程中，中醫(yī)既強(qiáng)調(diào)辨證論治，又講究辨證與辨病相結(jié)合。證同治同，證異治異，正是辨證論治的精神實質(zhì)。中藥注射劑雖然經(jīng)過了現(xiàn)代科學(xué)制藥工藝的制作與生產(chǎn)，而以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)的中藥注射劑的使用卻并不能脫離辨證論治的體系而單獨存在。因此，要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)辨證論治的診治特色，提高我們臨床醫(yī)生的診治水平，要發(fā)揮中藥注射劑的最大療效，就必須堅持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路。

長期以來，中藥注射劑在臨床，特別是在西醫(yī)醫(yī)院的使用過程中，很多醫(yī)生并沒有“辨證論治”而僅僅是“辨病施治”。根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)理論，疾病癥候有虛、實、寒、熱之分，藥性有寒、熱、溫、涼這四種屬性，一般的治療原則即虛則補(bǔ)之，實則瀉之，以熱治寒，以寒治熱。如果忽視了辨證的環(huán)節(jié)，對熱癥患者使用熱性藥物，無疑于火上澆油；同樣對寒癥患者使用寒性藥物則是雪上加霜。

例如心腦血管疾病常用活血化瘀藥物：舒血寧注射液、血栓通凍干粉、疏血通注射液、醒腦靜注射液、大株紅景天注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。一般來說，疏血通活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)，即中醫(yī)辨證為血瘀所致的缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期患者效果較好，而對中醫(yī)辨證為陰虛血熱或痰濕偏盛的中風(fēng)患者效果不佳；大株紅景天活血化瘀，用于中醫(yī)辨證為心血瘀阻所致冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者的治療；醒腦靜注射液整體藥性偏涼性，具有清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦的作用，用于中醫(yī)辨證為血熱、血瘀的中風(fēng)患者，若對此類患者使用藥性偏溫性的血栓通，不僅不能發(fā)揮藥物本身的治療效果，還會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而加重患者病情。

2 藥物用法用量是否正確 人體的給藥劑量是在動物實驗基礎(chǔ)上是經(jīng)過精確計算的，藥物劑量的大小對疾病治療的影響是極為顯著。劑量過小起不到應(yīng)有的治療作用：如治療冠心病心絞痛的注射用丹參多酚酸鹽說明書中明確指出，該藥用于靜滴時一次用量200mg，1d1次，而作者在下臨床過程中經(jīng)常見到100mg，1d1次靜滴的用法，劑量明顯偏低，可能會導(dǎo)致藥物治療的失敗。劑量過大則會產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至對身體造成傷害，而中藥注射劑在臨床超劑量使用情況非常普遍，很多醫(yī)生都認(rèn)為中藥作用溫和、藥效弱，副作用小甚至沒有，殊不知超劑量用藥會往往增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。所以臨床在使用中藥注射劑時應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求給藥，特別是對老人、孕婦、兒童、肝腎功不全等特殊人群患者，還要根據(jù)情況適當(dāng)減量，才能在首先保證用藥安全的前提下，起到應(yīng)有的藥物療效。

3 給藥途徑是否正確 同一藥物的不同給藥途徑可能會產(chǎn)生不同的藥效作用，不同的給藥途徑，藥物吸收、代謝和排泄自然不同。從臨床用藥安全的角度考慮，建議臨床醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照藥品說明書要求的給藥途徑使用，例如舒血寧注射液、參麥注射液說明書中明確指出禁止使用靜脈推注的方法給藥。另外，還要遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》要求：能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，避免發(fā)生不必要的藥物不良反應(yīng)。

4 用藥療程是否合理 療程是針對病情經(jīng)用藥多長時間后所達(dá)到何種程度，然后再決定新的治療方案。一般對慢性病或長期用藥患者需按療程用藥，之后再根據(jù)病情調(diào)整藥物。在臨床上用藥療程過長的病例屢見不鮮，無論從治療，或經(jīng)濟(jì)方面都會給患者造成一定的影響。例如血栓通和參麥注射液療程均為15天，舒血寧療程為2周，大株紅景天10天，鹽酸川芎嗪10～15天。同時還需注意療程之間最好要有一定的時間間隔。

5 關(guān)注藥物配伍及相互作用 中藥注射劑成分復(fù)雜，在與其他藥物聯(lián)用時，易發(fā)生氧化、變色、生成沉淀，進(jìn)而降低療效，甚至?xí)鸩涣挤磻?yīng)。為保障中藥注射劑臨床使用的安全，應(yīng)避免多藥聯(lián)用。有研究顯示，聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，就構(gòu)成比來看，不良反應(yīng)組中聯(lián)合用藥者為對照組的13倍［1］。作者在下臨床過程中發(fā)現(xiàn)有舒血寧注射液與氯化鉀注射用同時加入5%葡萄糖溶液中使用的情況，雖然目前的文獻(xiàn)報道中暫未發(fā)現(xiàn)舒血寧與氯化鉀有明確的配伍禁忌，滴注過程中患者也未出現(xiàn)不良反應(yīng)，但這種配伍方法是不正確的。在沒有充分用藥安全的證據(jù)支持下建議臨床醫(yī)護(hù)人員，一定要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，做到單獨使用中藥注射劑，盡量避免中、西藥注射劑的聯(lián)合使用。對因病情需要而靜滴多組液體的患者，應(yīng)注意給藥的先后順序，不同的兩組液體之間最好先沖管。同時還要注意中西藥配伍禁忌，注意中藥各成分之間十八反、十九畏的用藥禁忌，對藥品說明書上明確提出，以及有文獻(xiàn)報道的嚴(yán)重不良反應(yīng)的配伍均應(yīng)禁止使用。經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料［2～19］，發(fā)現(xiàn)舒血寧、燈盞花素和鹽酸川芎嗪與多種藥物存在配伍禁忌，詳見表1～3。

表1 舒血寧注射液配伍禁忌

表2 燈盞花素凍干粉配伍禁忌

表3 鹽酸川芎嗪注射液配伍禁忌

此外，參麥注射液不與含藜蘆、五靈脂的制劑配伍使用；雙黃連與慶大霉素配伍時會產(chǎn)生沉淀；復(fù)方丹參注射液與培氟沙星配伍時會產(chǎn)生沉淀。

6 注意溶媒及溶媒量是否合適 中藥注射劑由于本身特性，多含大分子有機(jī)物，如與溶媒配伍不當(dāng)會出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等現(xiàn)象。臨床使用中不僅要注意中藥注射劑本身，還要關(guān)注溶媒的PH值問題，例如參麥、復(fù)方丹參、銀杏葉、華蟾素等PH值4～6.5，呈偏酸性，若與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，所以一般用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。注射用丹參多酚酸鹽與維生素C注射液、黃芪注射液、單硝酸異山梨酯注射液、鹽酸川芎嗪注射液、地塞米松磷酸鈉注射液配伍后，pH不在產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi)，可能會影響丹參多酚酸鹽的穩(wěn)定性，故不宜將丹參多酚酸鹽與上述5種藥物配伍使用［20］。

其次還要注意溶媒量的問題，例如疏血通注射液一日6mL用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250～500mL稀釋后緩慢靜滴；血栓通凍干粉一日250mg～500mg用10%葡萄糖注射液250～500mL稀釋后靜滴；舒血寧注射液一日20mL用5%葡萄糖注射液250或500mL稀釋后靜滴；醒腦靜注射液用5～10%葡萄糖或氯化鈉注射液250～500mL稀釋后滴注；鹽酸川芎嗪一日80～240mg用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250～500mL稀釋后緩慢靜滴；大株紅景天注射液一日10mL加入250mL的5%葡萄糖注射液中靜滴；參麥注射液一次20～100mL用5%葡萄糖注射液250mL稀釋后緩慢靜滴；天麻素一日0.6g（6mL）用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉250～500mL稀釋后使用。

7 用藥過程中注意滴速 有研究表明，臨床給藥過程中給藥速度過快，可能導(dǎo)致頭暈、注射部位疼痛、刺激性皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。滴速越快，短時間較大劑量的藥物進(jìn)入人體，從而造成的刺激性就越強(qiáng)，易引起靜脈炎、栓塞等。對于中藥注射劑應(yīng)先稀釋后緩慢滴入，一般滴速控制在40～60d／min。也有說明書中明確規(guī)定的，如舒血寧、參麥建議滴速小于40d／min，一般控制在15～30d／min；大株紅景天50～60d／min；葛根素、苦碟子注射液30d／min。有些藥物還要根據(jù)患者不同年齡對給藥速度做相應(yīng)的調(diào)整，如清開靈注射液使用時，兒童以20～40d／min為宜，而成人則控制在40～60d／min為宜［21］。

綜上所述，為了合理的使用中藥注射劑，首先應(yīng)該在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按照中醫(yī)辨證論治體系使用，其次要正確認(rèn)識中藥制劑本身的特性，改變中藥無毒或藥性弱的觀念，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，遵照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量正確使用中藥注射劑，避免作用類似的藥物重復(fù)使用，而且在用藥過程中醫(yī)護(hù)人員還要密切觀察（尤其是首次用藥前30min內(nèi)）患者的反應(yīng)情況，以保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，從而使中藥注射劑在臨床應(yīng)用中發(fā)揮更高、更好的療效。

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