側(cè)腦室穿刺引流治療高血壓腦出血28例

陜西省商洛市第二人民醫(yī)院（商洛726000） 李根囤 操和魁 秦有智

高血壓腦出血是臨床常見危重疾病，若患者腦出血破入腦室內(nèi)，將有可能堵塞腦脊液循環(huán)，引起梗阻性腦積水，加重病情，增加患者病死率。在高血壓腦出血破入腦室的治療中，合理的治療方法對挽救患者生命，改善其預(yù)后有十分重要的作用［1］。腦室穿刺引流是臨床工作中常用的方法，但不同的方式治療效果間有一定差異。本研究中，筆者通過對照研究，探討不同治療方法在高血壓腦出血破入腦室治療中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年7月至2010年7月間我院神經(jīng)外科診治的高血壓腦出血破入腦室患者28例為觀察組，其中男17例，女11例，年齡43～77歲，平均58.2±11.3歲。另選擇同時段我科診治的高血壓腦出血破入腦室患者29例為對照組，其中男16例，女13例，年齡41～76歲，平均56.4±10.8歲。所有患者均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于高血壓腦出血破入腦室的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。兩組患者年齡、性別、體重及病程病情方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為劇烈頭痛，伴頭暈、惡心、嘔吐，部分患者意識不清，查體可見患者單側(cè)肢體活動及感覺障礙、病理征陽性。顱腦CT檢查顯示腦內(nèi)明確的出血灶并破入腦室，出血累及單側(cè)、雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室或四腦室。

3 治療方法 一般治療包括甘露醇脫水降顱壓、降壓藥穩(wěn)定血壓、神經(jīng)節(jié)苷脂及維生素營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等，及時處理各種并發(fā)癥。觀察組患者在一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用雙側(cè)腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，麻醉方式選擇局部麻醉，麻醉成功后從枕部穿刺雙側(cè)側(cè)腦室枕角并置入內(nèi)徑為4mm的雙孔硅膠管，與體外無菌引流瓶相連。經(jīng)引流管向腦室內(nèi)注入尿激酶（2～4萬U，2～4次／d），夾管2h后開放引流，注意觀察引流液性狀，并維持引流管暢通。腦室穿刺引流治療2～3d行腰椎管穿刺，應(yīng)用生理鹽水等量置換腦脊液20～30ml。治療3～4d后行顱腦CT檢查，觀察腦室內(nèi)出血吸收情況及引流管位置，根據(jù)CT圖像及引流液性狀調(diào)整用藥劑量及引流方法。拔除引流管指征：患者一般情況穩(wěn)定、引流瓶內(nèi)引流液清亮、顱腦CT顯示腦室內(nèi)出血消失或大部吸收。對照組患者應(yīng)用側(cè)腦室穿刺外引流加尿激酶灌注方法，穿刺、引流方法、用藥方法及拔管指征同觀察組。

4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果，比較腦室通暢時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間、意識轉(zhuǎn)清時間、頭痛緩解及住院時間等觀察指標(biāo)。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，均以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較 治療后，觀察組患者治療效果優(yōu)良10例，輕殘13例，重殘4例，死亡1例，治療有效率為82.14%（23／28）。對照組患者治療效果優(yōu)良7例，輕殘9例，重殘9例，死亡4例，治療有效率為55.17%（16／29）。觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較 觀察組患者平均腦室通暢時間、平均腦脊液轉(zhuǎn)清時間、平均意識轉(zhuǎn)清時間、平均頭痛緩解及平均住院時間均顯著短于對照組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表。

附表 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較（d，±s）

附表 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較（d，±s）

組 別 腦室通暢時間住院時間觀察組腦脊液轉(zhuǎn)清時間意識轉(zhuǎn)清時間頭痛緩解5.2±1.1 7.7±1.2 3.8±1.24.5±1.3 17.3±3.4對照組6.8±1.5 11.2±1.6 5.3±1.66.2±1.5 21.2±3.8

討 論

長期高血壓可以加重動脈粥樣硬化，降低血管壁彈性，增加血管脆性，在各種誘發(fā)因素下，血壓劇烈升高可以導(dǎo)致腦部動脈血管破裂引起腦出血，根據(jù)出血部位的不同引起不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)生在丘腦等部位的腦出血可以破入腦室，出血可能會堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管或四腦室側(cè)孔，引起梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高，甚至發(fā)生腦疝，患者病情危重，病死率高［3］。影像學(xué)檢查在其診斷中占有重要的地位，高血壓腦出血破入腦室表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)及鄰近腦室、側(cè)腦室枕角內(nèi)高密度。

高血壓腦出血破入腦室的治療方法包括內(nèi)科保守治療、側(cè)腦室穿刺引流等。常規(guī)內(nèi)科保守治療效果差，重癥患者病死率高達(dá)50%以上。側(cè)腦室穿刺引流是臨床工作中較常用的方法［4］，本研究中，我們對觀察組患者應(yīng)用雙側(cè)腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù)，取得了十分理想的治療效果，治療有效率高達(dá)80%以上，患者各項觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。腦室穿刺外引流可以通暢腦脊液流動，降低腦脊液循環(huán)阻力，加速腦室內(nèi)血液的清除，降低顱內(nèi)壓力［5］。尿激酶可以激活纖維蛋白溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶以降解腦室內(nèi)血塊中的纖維蛋白等物質(zhì)，促進(jìn)腦室內(nèi)血塊的溶解和清除，減少腦脊液循環(huán)梗阻的發(fā)生［6］。腰椎管穿刺腦脊液置換術(shù)根據(jù)等量置換的原則，可以稀釋血性腦脊液，清除腦脊液內(nèi)小的凝血塊，減輕后期繼發(fā)性損傷，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于腦室穿刺外引流對第三、四腦室內(nèi)積血作用有限，而腰椎管穿刺腦脊液置換術(shù)能夠促進(jìn)三、四腦內(nèi)腦脊液的流動，加速其內(nèi)積血的清除［7］。在確診高血壓腦出血破入腦室后，應(yīng)該早期實(shí)施側(cè)腦室穿刺引流，最好在發(fā)病8h內(nèi)進(jìn)行，隨著實(shí)施時間的延長，患者治療效果越差，后期并發(fā)癥發(fā)生率越高，嚴(yán)重程度越重［8］。研究顯示［9，10］，根據(jù)重力作用，側(cè)腦室后下部積血沉積較多，側(cè)腦室枕角穿刺引流治療效果優(yōu)于側(cè)腦室前角穿刺引流，其治療時間亦明顯縮短，雙側(cè)引流效果更佳。

綜上所述，在高血壓腦出血破入腦室患者的治療中，雙側(cè)腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯(lián)合腦脊液置換術(shù)治療效果較好。

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