心理干預(yù)結(jié)合針灸療法對老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響

韓 旭 張艷軍 李 昂 范路路 王欣悅

(解放軍第309醫(yī)院手術(shù)室，北京，100091)

醫(yī)學(xué)發(fā)展模式已從生物－醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣睦恚镝t(yī)學(xué)模式，心理干預(yù)治療在臨床的應(yīng)用越來越引起人們的重視［1］。手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，常引起患者圍術(shù)期出現(xiàn)不同癥狀的心理應(yīng)激反應(yīng)，特別是老年患者。如何保證老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定及減少蘇醒延遲的發(fā)生越來越受到人們的關(guān)注。本研究通過我院自2011年8月至今50例擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的變化及蘇醒質(zhì)量的臨床觀察，旨在探討心理干預(yù)是否對圍術(shù)期老年患者產(chǎn)生積極的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集50例擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者(ASA，Ⅰ－Ⅱ級)，不分性別，年齡65～76歲，體重46～78 kg，無明顯重要臟器功能障礙。隨機(jī)分為心理干預(yù)結(jié)合針灸療法組(A組，n=25)和對照組(B組，n=25)。2組患者年齡、性別、身高、體重、及心肺功能均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方式 所有患者入室后建立靜脈通道，連接林格氏液500 mL，所有患者常規(guī)給予阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg靜脈滴注。面罩去氮給氧，麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.1 ～0.2 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、異丙酚1.5 ～2 mg/kg、維庫溴銨0.06～0.08 mg/kg，快速誘導(dǎo)后以2%的利多卡因氣管表面麻醉，然后進(jìn)行氣管插管。插管成功后固定好氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)，機(jī)械控制呼吸(潮氣量:10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1:2，術(shù)中維持給予1.5% ～2%七氟醚持續(xù)吸入、異丙酚2～4 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，間斷追加芬太尼、維庫溴銨，芬太尼總量4～6 μg/kg。

1.3 干預(yù)方法［2］1)認(rèn)知干預(yù):向患者介紹手術(shù)、麻醉的基本步驟，可能的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥及需要配合的注意事項，減輕患者的恐懼，并說明情緒波動對手術(shù)和麻醉造成的不利影響。2)情緒干預(yù):由于患者對手術(shù)及麻醉都會有焦慮和恐懼感，在手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該對其進(jìn)行解釋和安慰，使患者能更好的配合麻醉。3)行為干預(yù):當(dāng)患者臥于手術(shù)臺上后，采取放松訓(xùn)練和腹式呼吸，降低全身緊張性，減輕焦慮程度。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度23～25℃，較少室內(nèi)噪音，向患者解釋各種操作的必要性，消除引起不安的因素。4)針灸干預(yù):術(shù)后針刺水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交穴，采用提插捻轉(zhuǎn)針灸法，留針10 min。

1.4 評價指標(biāo) 1)監(jiān)測并記錄2組患者在麻醉前(T1)、插管時(T2)、拔管時(T3)及術(shù)后30 min(T4)的HR，MAP。2)記錄2組患者出現(xiàn)吞咽反射時間(min)，拔管時間(min)，完全清醒時間(min)。3)觀察2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率:惡心、嘔吐及躁動的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組患者年齡、性別、身高、體重、及心肺功能、手術(shù)時間、手術(shù)方式均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表12 組患者一般情況比較(±s，n=25)

表12 組患者一般情況比較(±s，n=25)

組別 A組 B組65.6±9.6 66.2±7.5性別(男/女) 12/13 11/14體重(kg) 63.4±13.2 64.4±11.5身高(cm) 165.1±5.3 164.3±6.5手術(shù)時間(min)年齡(歲)152±16.5 154±18.6

2.2 2組患者在各時間HR，MAP比較 2組患者在T2、T3、T4與T1比較，HR 和 MAP均升高，2組患者在T1、T4時，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表22 組患者在各時間HR，MAP比較(±s，n=25)

表22 組患者在各時間HR，MAP比較(±s，n=25)

注:與 T1比較，*P ＜0.05;與B 組比較，△P ＜0.05。

指標(biāo) HR(次/分) MAP(mmHg)組別 A組 B組 A組 B組T1 61.6±4.1△ 71.3±6.2 86.2±6.4△ 97.6±8.6 T2 75.6±5.3* 84.4±6.5* 95.6±7.4* 104.7±9.5*T3 84.3±6.4* 92.3±7.1* 97.3±5.4* 108.8±7.2*T4 66.9±5.3△ 85.3±7.5* 88.6±5.4△ 108.5±9.6*

2.3 2組患者術(shù)畢至完全清醒時的各項指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)畢至完全清醒時各項指標(biāo)時間的比較(min，±s，n=25)

表3 2組患者術(shù)畢至完全清醒時各項指標(biāo)時間的比較(min，±s，n=25)

注:與B組比較，*P＜0.05。

組別 A組 B組出現(xiàn)吞咽反射時間 23.00±3.24*40.25±5.32 32.31±4.52拔管時間 28.03±3.12* 38.05±4.26完全清醒時間 32.54±4.14*

2.4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組患者明顯低于B組患者(P＜0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的方法，無論手術(shù)大小，都會對患者生理和心理造成比較大的創(chuàng)傷［3］。任何創(chuàng)傷都可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的病理生理變化。如何減輕圍術(shù)期老年患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，防止蘇醒延遲的發(fā)生，如何干預(yù)治療已顯得越來越重要。本研究通過術(shù)前的心理干預(yù)，術(shù)后配合針灸療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn):2組患者在T1、T4時，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于A組患者通過術(shù)前的心理干預(yù)，消除患者對未知事物的陌生，建立信任感，了解麻醉、手術(shù)的相關(guān)信息，大大減少了不可知因素對患者的心理應(yīng)激作用，加上適量的術(shù)前用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室的心理應(yīng)激反應(yīng)得到有效地控制，這與文獻(xiàn)報道一致［4－5］。術(shù)后針刺采用的穴位中，水溝為醒腦急救之要穴，針之可改善腦循環(huán)，內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴，可改善腦血氧供應(yīng)，具有寧心調(diào)血安神之效。三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，可補(bǔ)三陰，益腦髓，調(diào)氣血，安神志［6］。全麻術(shù)后通過穴位的強(qiáng)刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)患者的意識恢復(fù)，共奏醒神開竅之效［7］。

在臨床麻醉過程中經(jīng)常遇到全麻蘇醒期患者的掙扎、躁動。有研究表明［8－9］，增加患者對手術(shù)和麻醉過程的了解可影響麻醉蘇醒期患者的合作程度。因此，我們通過術(shù)前有效的心理干預(yù)，取得患者充分信任的同時，向患者講解配合氣管拔管的方法，可提高患者在麻醉蘇醒期的合作程度。我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):心理干預(yù)組蘇醒質(zhì)量明顯高于對照組，可能是由于術(shù)前充分的心理準(zhǔn)備，使患者對麻醉過程和麻醉蘇醒特點(diǎn)有了充分的認(rèn)識，心理干預(yù)措施消除了患者的焦慮和緊張情緒并部分緩解手術(shù)后的疼痛感，從而提高了患者對氣管導(dǎo)管的耐受及對指令動作的配合程度。術(shù)后針刺法，促進(jìn)患者的意識恢復(fù)［10］。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐及躁動主要是由于麻醉藥物的殘余作用、疼痛和內(nèi)臟不適;患者恐懼和焦慮的心理狀態(tài)是不良反應(yīng)發(fā)生的誘因。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯低于B組患者，這是通過術(shù)前知識宣教，配合行為訓(xùn)練從而減少了術(shù)后躁動的發(fā)生率。

我們認(rèn)為，許多面臨手術(shù)的患者，主要擔(dān)心的是手術(shù)過程中和手術(shù)后的疼痛，擔(dān)心麻醉藥對自己無效，由此可產(chǎn)生焦慮和惶恐不安?；颊咝g(shù)前這種焦慮恐懼將直接影響手術(shù)效果，如手術(shù)中出血量增加，愈合緩慢等。此外，這種不良的情緒狀態(tài)還易引起許多麻醉并發(fā)癥，進(jìn)而影響手術(shù)患者的恢復(fù)。因此，麻醉科護(hù)士在進(jìn)行術(shù)前訪視患者的時候，對患者進(jìn)行心理干預(yù)結(jié)合針灸療法讓患者對麻醉和手術(shù)有一個比較全面的了解，一方面能夠保證患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定;另一方面，能夠降低蘇醒延遲及不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

［1］張軍.心理干預(yù)在老年病護(hù)理中的應(yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，6(3):55 －56.

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