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    再探瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的方法

    2013-11-21 07:32:34龍麗娟施海英
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年3期
    關(guān)鍵詞:催產(chǎn)素產(chǎn)程B超

    龍麗娟 施海英

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年1月,在突尼斯讓都巴大區(qū)醫(yī)院90例瘢痕子宮足月妊娠與初產(chǎn)婦足月妊娠110例,選擇單胎頭位,孕周≥37周,已有宮縮或不規(guī)則宮縮,羊水指數(shù)≥8 cm,羊膜未破或已破,羊膜已破的破水時(shí)間≤24 h。宮口開大≥3 cm,宮頸成熟度評(píng)分≥4分,彩色B超臍帶血流S/D平均比值≤2.2,無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥,根據(jù)B超、宮高、腹圍計(jì)算不是巨大兒,胎心臨護(hù)正常,產(chǎn)道正常,無(wú)胎盤早剝,無(wú)胎盤低置。90例瘢痕子宮距離前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間1年2個(gè)月至7年4個(gè)月,期中<2年30例,≥2年60例。B超提示瘢痕子宮下段>3 cm。

    1.2 方法

    1.2.1 試產(chǎn)方法及分組 觀察組90例瘢痕子宮與對(duì)照組成110例都查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能正常,心電圖正常。兩組宮縮好的給予嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,宮縮差的未破水給予腸道清潔灌腸,未破水的給予人工破水,經(jīng)上述處理仍宮縮差,觀察組給予2.5U催產(chǎn)素+5%葡萄糖液1000 ml靜脈點(diǎn)滴,滴速8~15滴/min,對(duì)照組給予5U催產(chǎn)素+5%葡萄糖液1000 ml靜脈點(diǎn)滴,滴速8~15滴/min。

    1.2.2 有胎心音變化≤120次/min或≥160次/min,羊水Ⅱ度~Ⅲ度,短時(shí)間無(wú)法結(jié)束分娩。持續(xù)性枕橫位或枕后位無(wú)法復(fù)位。第一產(chǎn)程宮口開全時(shí)間>12 h。上述情況剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程已開全,產(chǎn)程已超過2 h,或?qū)m口已開全,羊水混濁Ⅲ度,胎心音變化<120次/min或>160次/min,胎頭已下降至平棘以下,給予胎吸或產(chǎn)鉗手術(shù)助產(chǎn)。

    1.2.3 觀察指標(biāo) ①記錄所有孕婦入院時(shí)情況,包括年齡、孕周、是否破水、宮口開大情況、宮縮情況。②此次分娩過程使用催產(chǎn)素人數(shù)及量、分娩時(shí)間、是否使用剖宮產(chǎn)及手術(shù)助產(chǎn)。③產(chǎn)后出血量、胎盤滯留率、胎兒窒息率、是否子宮破裂及行子宮切除術(shù)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用方差分析。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組孕婦產(chǎn)前情況比較 瘢痕子宮組與初產(chǎn)婦組在年齡、孕周、S/D比值、早破水人數(shù)、宮口開大情況、宮縮強(qiáng)弱分別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 兩組孕婦產(chǎn)時(shí)情況比較 兩組孕婦在分娩時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、手術(shù)產(chǎn)率分別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但瘢痕子宮組在使用催產(chǎn)素人數(shù)及量上明顯低于初產(chǎn)婦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因怕瘢痕子宮使用催產(chǎn)素引起子宮破裂,瘢痕子宮在分娩過程中使用催產(chǎn)素率及量上明顯低于初產(chǎn)婦組。見表2。

    2.3 兩組孕婦產(chǎn)后情況比較 兩組孕婦在胎盤滯留率、胎兒窒息率、產(chǎn)后出血量、子宮破裂分別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中瘢痕子宮中一例子宮破裂,距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間<8個(gè)月,來(lái)醫(yī)院時(shí)宮口已開全,胎頭在棘下3 cm、且胎兒體重4.2 kg。胎盤娩出后檢察子宮下段有一裂口,陰道出血不多,立即行剖腹探察術(shù),見原瘢痕裂開,瘢痕切口偏在體部,無(wú)撕裂,未見活動(dòng)性出血。行子宮裂傷縫合術(shù)。見表3。

    表1 兩組孕婦產(chǎn)前情況比較

    表2 兩組孕婦產(chǎn)時(shí)情況比較

    表3 兩組孕婦產(chǎn)后情況比較

    3 討論

    3.1 子宮切口的愈合情況及影響因素 瘢痕子宮足月妊娠在基層因怕自然分娩引起子宮破裂、胎死宮內(nèi)、子宮切除等,往往以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,因而剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高[1],而剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥增多,迫切需要降低剖宮產(chǎn)率,隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為,瘢痕子宮在嚴(yán)密觀察下分娩是可行的。

    瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩的主要危險(xiǎn)是子宮破裂,子宮破裂的發(fā)生與以往手術(shù)的種類(如子宮體部剖宮產(chǎn))、孕婦的全身狀態(tài)(如營(yíng)養(yǎng)不良)、前次子宮手術(shù)縫合情況(切緣是否對(duì)合良好)、前次子宮手術(shù)切口是否有感染以及距前次子宮手術(shù)的間隔時(shí)間等密切相關(guān)[2]。在本研究中,只有1例發(fā)生子宮破裂,與前次剖宮產(chǎn)切口在體部造成切口愈合不良有關(guān)。

    3.2 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩方法 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩因在分娩過程中子宮下段越拉越薄,必須在產(chǎn)前行B超子宮下段厚度檢查>3 cm[4],盡量讓其自然分娩,不行催產(chǎn)素干預(yù),如宮縮差,必須在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生嚴(yán)密觀察下進(jìn)行,催產(chǎn)素劑量要≤2.5U,含有2.5 mU/ml,滴速<15滴/min,最好在宮口開大5 cm后使用。必須單胎頭位,胎心臨護(hù)正常,B超提示胎兒臍帶血流S/D≤2.2[5],非巨大兒,產(chǎn)道正常,無(wú)胎盤早剝,無(wú)前置胎盤。在分娩過程中觀察胎兒機(jī)轉(zhuǎn)及胎心音情況,持續(xù)性枕橫位或枕后位宜行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,胎兒宮內(nèi)窘迫,短時(shí)間無(wú)法結(jié)束陰S道分娩,立即行剖宮產(chǎn)術(shù),第一產(chǎn)程時(shí)間超過12 h,不宜經(jīng)陰道分娩,因分娩時(shí)間越長(zhǎng),子宮下段拉得越薄,子宮破裂可能性越大。第二產(chǎn)程時(shí)間不能超過2 h,胎頭已下降至棘平以下,盡快以胎吸或產(chǎn)鉗結(jié)束分娩。

    3.3 瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性及注意事項(xiàng)本研究中,子宮破裂的發(fā)生率不超過0.5%,且及時(shí)行子宮破裂口修補(bǔ)術(shù),未造成嚴(yán)重不良后果,本人在突尼斯工作時(shí)見多例第二、第三次剖宮產(chǎn)后足月妊娠經(jīng)陰道順利分娩。故認(rèn)為瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩在嚴(yán)密監(jiān)察下是較為安全的。妊娠瘢痕子宮破裂多數(shù)發(fā)生原子宮切口處,且創(chuàng)口整齊,易于修補(bǔ)。只有少數(shù)患者破口不整齊無(wú)法修補(bǔ),或破裂時(shí)間過長(zhǎng)伴組織壞死、感染,可考慮行子宮次全切除術(shù)。

    [1]蘇愛玉.瘢痕子宮再次妊娠75例分娩方式的臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(3):111-114.

    [2]劉杰,王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:268-270.

    [3]Nguyen TV.Vaginal birth after cesarean section at the university of Texas.J Repord Med Gynecol,1992,37:880-884.

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    [5]王宏,等.正常孕婦臍動(dòng)脈S/D值的分布.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1997,13(2):90.

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