住院患者體驗量表條目的篩選*

常煜博，陳加軍，賈曉燦，張威杰，越麗霞，劉延錦，孫長青#

1)鄭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室 鄭州 450001 2)河南省人民醫(yī)院外科護理部 鄭州 450003 3)鄭州大學第一附屬醫(yī)院護理部 鄭州 450001

20世紀50年代，隨著赫茲伯格雙因素理論的提出以及顧客滿意理論的發(fā)展，患者滿意問題受到了人們的關注，患者滿意研究得到快速發(fā)展，并形成了一系列測評工具。但隨著研究的不斷深入，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的患者滿意度測量工具缺乏可靠性和有效性[1-2]，不能確切地反映醫(yī)療服務質量、發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾所在。為此，上世紀90年代初，西方學者建議用“患者體驗”研究來代替“患者滿意”研究[3-5]，并先后設計出了本土化的“患者體驗量表”，如Picker患者體驗量表(Picker patient experience questionnaire，PPE-15)、HCAHPS患者體驗調查問卷(消費者保健計劃評估調查中的醫(yī)院部分)等。國內對于患者體驗研究起步較晚，現(xiàn)有的研究主要是從醫(yī)療服務過程出發(fā)進行患者體驗與滿意度的監(jiān)測[6-8]，還缺少系統(tǒng)的“患者體驗量表”。該課題組在文獻研究的基礎上，引入“患者經(jīng)歷與體驗”概念，從“患者最為關心的方面”出發(fā)，開發(fā)適合我國住院患者的體驗量表(inpatient experience questionnaire，IPEQ)，現(xiàn)將IPEQ條目的篩選和確定過程報道如下。

1 資料與方法

1.1量表編制步驟與方法

1.1.1 文獻回顧法 查閱國內外患者滿意度和患者體驗相關文獻；對相關量表如Ware的病人滿意量表(PSQⅢ，PSQ-18)、HCAHPS患者體驗調查問卷、PPE-15等進行匯總，形成理論依據(jù)，初步確立量表的主要維度，包括等待時間體驗、服務態(tài)度體驗、情感支持體驗、環(huán)境后勤體驗、技術質量體驗、人性化服務體驗、疾病交流體驗以及感知價值體驗8個維度。

1.1.2 患者訪談法 制定訪談提綱；遵循知情同意原則抽取河南省三甲醫(yī)院的住院患者(住院時間≥3 d，年齡≥16歲，病情穩(wěn)定，可以獨立表達自己的感受)進行訪談。根據(jù)訪談結果提煉出量表的初始條目池并形成初始量表。初始量表共8個維度55個體驗條目和3個滿意條目。

1.1.3 專家咨詢法 邀請26位來自衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理、護理管理、衛(wèi)生統(tǒng)計及臨床管理等領域，具有15 a以上工作經(jīng)驗，副高級以上職稱的專家，從代表性、相關性、科學性、實用性等方面對條目進行初步篩選。經(jīng)過兩輪專家咨詢共刪除25個條目，添加2個條目，對部分維度和條目進行修改和調整,形成預測量表。預測量表共32個體驗條目和3個滿意條目，其中32個體驗條目圍繞患者最為關心的7個維度展開，構成患者體驗量表的核心部分，3個滿意條目分別為總體滿意、推薦意愿、重返意愿。

1.1.4 條目記分等級的設置 參考Garratt 等[9]方法，體驗條目采用Likert 5級記分，按“很不贊同”、“不贊同”、“一般”、“贊同”和“非常贊同”5個等級依次賦予1～5分；3個滿意條目采用0～10的連續(xù)區(qū)間標度法賦分。

1.2調查對象采用隨機整群抽樣法抽取河南省一家公立醫(yī)院，以該院2012年4月住院的患者為調查對象。納入標準為：即將出院或正在住院的患者，年齡≥16歲，住院時間≥3 d，病情穩(wěn)定，可以獨立表達自己的感受，知情同意。

1.3項目分析用預測量表對1.2中調查對象進行調查，對調查結果進行分析。計算總量表和各維度的克朗巴赫α系數(shù)以及經(jīng)奇偶分半后的分半系數(shù)，通過信度分析初步篩選維度；然后采用決斷值(critical ratio，CR)、α系數(shù)法、相關分析、因子分析等方法對條目進行篩選。

1.4統(tǒng)計學處理采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，將有效問卷進行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。

2 結果

2.1回收率與應答率共發(fā)放問卷400份，收回391份，有效問卷382份，有效回收率為95.5%。在回收的問卷中，總應答率為99.2%，應答率較低的條目為“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”，應答率分別為87.4%和90.1%。

2.2信度分析總量表的α系數(shù)為0.926，分半信度系數(shù)為0.948，說明內部一致性較好。各維度的α系數(shù)以及分半信度系數(shù)均在0.6～0.9，見表1。

2.3項目分析

2.3.1CR根據(jù)測驗總分，將兩端各占27%的分別命名為高分組和低分組[10]，計算CR，結果見表2。結果顯示，各條目的CR均>3，P均<0.01，有統(tǒng)計學意義。其中“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”的CR接近于3。

2.3.2α系數(shù) 結果見表2。條目“刪除后的α系數(shù)”大多在0.91～0.95， “就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”這3個條目“刪除后的α系數(shù)”均高于0.926。

2.3.3 相關性、共同性與因素負荷量 將量表各個條目與總分進行同質性檢驗，得到條目分值與總分的相關系數(shù)，結果顯示，“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”這3個條目的分值與總分相關性較低。用主成分分析法抽取一個共同因素，得到各個條目的共同性和因素負荷量，結果顯示，共同性和因素負荷量較低的條目為“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”。具體數(shù)值見表2。

表1 各維度的α系數(shù)以及分半信度系數(shù)

表2 IPEQ體驗條目分析結果

續(xù)表2

2.4探索性因子分析將條目“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”刪除后，經(jīng)探索性因子分析，KMO=0.922，說明變量間的共同因素較多，適合做因子分析。采用主成分分析和正交轉軸法進行因子分析，根據(jù)Kaiser-Guttman標準(只考慮特征根大于1的公因子)，提取6個公因子，方差貢獻率為62.256%；提取的公因子與量表維度設置基本吻合。

2.5量表條目的確定綜合考慮項目分析和因子分析結果，最終選擇將“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”這3個條目刪除。修改后的量表共7個維度29個核心體驗條目和3個滿意條目，具體框架見表3。

表3 IPEQ結構

3 討論

醫(yī)療服務質量調查從“患者滿意”過渡到“患者體驗”是從認識論到測量工具的革新。IPEQ是在總結國內外問卷設計最新理念的基礎上，吸取HCAHPS的主要思想，從“患者最為關心的方面”入手，構建我國特質的住院患者體驗量表，遵循從“以患者為中心”到“以人的健康為中心”的發(fā)展軌道。

量表條目的篩選是量表研制過程中的一個重要環(huán)節(jié)。該量表“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”應答率較低，說明二者不易被患者接受。信度代表量表的一致性、可靠性和穩(wěn)定性，預測量表總的α系數(shù)為0.926，分半信度系數(shù)為0.948，“可及便利體驗”和“服務態(tài)度體驗”的α系數(shù)以及分半信度系數(shù)均低于0.7，說明這2個維度內條目的設置不太合理，需要對條目進行調整或者語言修改。CR也稱決斷值或臨界比，主要用于條目的敏感性、區(qū)分性和重要性的考察，一般將CR>3作為條目篩選的依據(jù)[11]。該研究中“就診指示”和“醫(yī)生滿足要求”的CR接近于3，說明這2個條目的鑒別度不太理想。相關性、共同性和因素負荷量均反映了條目與整體量表的同質性，即題項與總量表心理特質的密切程度，其數(shù)值越高表示題項與整體量表的同質性越高。在量表的項目分析中，一般將相關系數(shù)的標準設為0.4[12]，共同性的標準設為0.2，因素負荷量的標準設為0.45[13-14]。該研究中，相關系數(shù)、共同性和因素負荷量均較低的條目為“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”。

將“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”這3個條目剔除后進行因子分析，結果顯示，提取6個公因子，方差貢獻率為62.256%，達到公因子累積方差貢獻率≥40%的要求[15]；提取的公因子與量表維度設置基本吻合，說明條目刪除后量表具有較好的效度。

通過上述分析，“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護士滿足要求”這3個條目在量表的修正階段可以考慮刪除，修改后的IPEQ共7個維度29個核心體驗條目和3個滿意條目。課題組將進一步對該量表的信度效度進行評價。

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