山西省某醫(yī)院1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息因素比較

郭 政，張潤(rùn)香2， 宗 惠1

1)山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系婦產(chǎn)科教研室 太原 030024 2)山西省汾陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科 汾陽(yáng) 032200

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)和某些妊娠合并癥，挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[1]。新生兒窒息是新生兒死亡的重要原因，也是導(dǎo)致小兒腦癱及后期學(xué)習(xí)障礙、感統(tǒng)失調(diào)等發(fā)育行為疾病的主要原因之一。現(xiàn)將山西省汾陽(yáng)醫(yī)院1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率、窒息組與非窒息組的早產(chǎn)情況及窒息組的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行比較，分析經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息的高危因素，旨在降低經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象山西省汾陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科1990年1月至1999年12月經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)560例，年齡21～38(29.4±4.4)歲，孕周33～41(39.5±1.6)周；出生新生兒579例，其中新生兒窒息55例。2000年1月至2009年12月經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)2 500例，年齡20～39(31.3±4.6)歲，孕周35～41(39.0±1.9)周；出生新生兒2 577例，其中新生兒窒息74例。

1.2觀測(cè)指標(biāo)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分7分以下為新生兒窒息。當(dāng)同一病例有幾個(gè)指征時(shí)，以第一指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。難產(chǎn)包括骨盆異常、頭盆不稱、異常頭位、產(chǎn)程阻滯、軟產(chǎn)道異常。社會(huì)因素包括珍貴兒、無(wú)指征本人及家屬要求等。其他妊娠并發(fā)癥包括羊水過(guò)少、胎盤早剝、過(guò)期妊娠、臍帶纏繞及脫垂、胎膜早破等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0分析， 1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率和窒息新生兒早產(chǎn)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率比較1990年至1999年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率為9.50%(55/579)，2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率為2.87%(74/2 577)(χ2=52.896，P<0.001)。

2.2新生兒窒息與早產(chǎn)1990年至1999年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，新生兒窒息與非窒息的者早產(chǎn)率分別是16.36%(9/55)和2.67%(14/524)(χ2=24.462，P<0.001)。2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，新生兒窒息與非窒息者的早產(chǎn)率分別是33.78%(25/74)和6.19%(155/2 503)(χ2=83.821，P<0.001)。

2.3經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息者剖宮產(chǎn)指征順位

見(jiàn)表1。

表1 1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息者剖宮產(chǎn)指征比較 例 (%)

3 討論

3.1經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率下降的因素該研究結(jié)果顯示2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率較1990年至1999年明顯下降，分析其原因，可能與下列因素有關(guān)：①瘢痕子宮構(gòu)成比下降。② 胎心監(jiān)護(hù)、超聲多普勒檢查、臍血流及胎盤功能測(cè)定等胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)手段不斷完善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況，適時(shí)剖宮產(chǎn)。③ 剖宮產(chǎn)指征放寬、剖宮產(chǎn)率升高、選擇恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)時(shí)機(jī)、剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧嫻熟、切皮至胎兒娩出時(shí)間、切開(kāi)子宮至胎兒娩出時(shí)間縮短。④ 圍手術(shù)期管理日趨完善，如促胎肺成熟治療；術(shù)前選擇性靜滴縮宮素誘發(fā)宮縮，刺激胎兒體內(nèi)兒茶酚胺分泌及胎兒適應(yīng)性鍛練；麻醉前補(bǔ)液及麻醉技巧的掌握，避免術(shù)前、術(shù)時(shí)低血壓的發(fā)生或控制血壓下降程度及縮短持續(xù)時(shí)間等，在一定程度上降低了經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率。另外，產(chǎn)科醫(yī)師及孕婦對(duì)剖宮產(chǎn)的積極態(tài)度也是其因素之一。

3.2經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息與早產(chǎn)早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率顯著高于足月兒已是公認(rèn)[3]。該研究結(jié)果顯示，1990年至1999年、2000年至2009年新生兒窒息者早產(chǎn)率均明顯高于非窒息者。早產(chǎn)兒呼吸中樞和肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，出生后自主呼吸能力差；前置胎盤、重度子癇前期等妊娠并發(fā)癥急診剖宮產(chǎn)時(shí)，因醫(yī)源性早產(chǎn)胎齡較小，體質(zhì)量偏低，或沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行促胎肺成熟的準(zhǔn)備，造成新生兒窒息。

3.3經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息與剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系

3.3.1 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)與新生兒窒息 該研究結(jié)果表明，1990年至1999年與2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息孕婦的剖宮產(chǎn)指征比較中，瘢痕子宮的構(gòu)成比由30.19%降至12.16%，提示瘢痕子宮的構(gòu)成比下降與經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率下降有關(guān)。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)多為足月妊娠擇期手術(shù)，但在新生兒窒息組經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中卻位居第一，與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道一致，原因如下：①子宮蛻膜血管因素。前次剖宮產(chǎn)結(jié)扎了主要子宮血管，可能影響再次妊娠的子宮血流，導(dǎo)致子宮或臍動(dòng)脈血流阻力增加；前次剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性萎縮性病變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，胎兒宮內(nèi)潛在缺氧。②手術(shù)因素。腹壁瘢痕，腹壁及腹腔內(nèi)黏連，組織彈性差，肌松不良，導(dǎo)致子宮內(nèi)操作時(shí)間長(zhǎng)，干擾了子宮胎盤及臍帶血循環(huán)，使子宮血循環(huán)受阻，從而致胎兒缺氧及酸中毒；長(zhǎng)時(shí)間對(duì)胎兒的直接刺激使胎兒在宮內(nèi)有呼吸動(dòng)作而發(fā)生羊水誤吸[6]。③胎兒氣道、肺泡因素。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)前不靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮，胎兒胸廓未受到有規(guī)律的擠壓，肺液較多，氣道內(nèi)有一定量的羊水及黏液，氣道內(nèi)液體的潴留可增加氣道阻力，影響通氣與換氣，同時(shí)，剖宮產(chǎn)時(shí)胎頭未受到產(chǎn)道擠壓，胎兒娩出后受大氣壓的刺激，很快產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，極易把口、鼻咽部的羊水和黏液誤吸入氣道，導(dǎo)致新生兒窒息[7]。④胎兒呼吸中樞、內(nèi)分泌因素。剖宮產(chǎn)兒胎頭未曾受壓，無(wú)適度刺激其呼吸中樞致其呼吸功能受到抑制。胎兒未受到宮縮的應(yīng)激刺激，體內(nèi)兒茶酚胺釋放減少，肺表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡張力及彈性減低，不利于肺泡擴(kuò)張。⑤麻醉、體位因素。聯(lián)合阻滯麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)的低血壓及術(shù)時(shí)仰臥位低血壓綜合征，使子宮胎盤血流量減少，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，出現(xiàn)新生兒窒息。瘢痕子宮在新生兒窒息組經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中居首位，產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)要給予足夠的重視，做好充分的準(zhǔn)備。

3.3.2 新生兒窒息與產(chǎn)科因素 前置胎盤、胎兒窘迫、重度子癇前期均是新生兒窒息的高危產(chǎn)科因素。前置胎盤是最常見(jiàn)的妊娠晚期出血性疾病。前置胎盤由于產(chǎn)前出血致血容量減少，子宮胎盤灌注減少，胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧，發(fā)生胎兒窘迫；因產(chǎn)前出血及胎兒窘迫導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，胎肺及中樞神經(jīng)等重要臟器發(fā)育不成熟；前置胎盤術(shù)時(shí)胎盤部分或全部遮蓋子宮切口，造成胎兒娩出前大量出血、胎盤血循環(huán)部分阻斷及取頭困難，發(fā)生新生兒窒息。重度子癇前期因全身小動(dòng)脈痙攣致子宮胎盤供血不足，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，發(fā)生胎兒窘迫；合并胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)急性胎兒窘迫或醫(yī)源性早產(chǎn)均可導(dǎo)致新生兒窒息。新生兒窒息是胎兒窘迫的宮外延續(xù)。

綜上所述，2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率較1990年至1999年明顯下降。瘢痕子宮、前置胎盤、重度子癇前期、胎兒窘迫及醫(yī)源性早產(chǎn)是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息的主要產(chǎn)科因素。產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)應(yīng)給予足夠重視。

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