“321”醫(yī)療服務(wù)合作模式在提高社區(qū)全科醫(yī)師技術(shù)水平中的作用

金永紅 張忠平 何方 周美紅 白朝暉

隨著人口的老齡化，疾病譜與死因譜的改變，以往以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式顯然已經(jīng)無(wú)法滿足人們不斷提高的健康需求。根據(jù)世界上各國(guó)的實(shí)踐證明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的正三角形（又稱金字塔形）醫(yī)療保健體系是理想的保健體系，其寬大的底部是可以被群眾廣泛利用的。

發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)當(dāng)前城市衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，是構(gòu)建和諧社會(huì)的一個(gè)重要方面，也是我國(guó)城市社區(qū)建設(shè)和初級(jí)衛(wèi)生保健體制改革中的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)生扮演著重要的“守門人”角色，而我國(guó)目前可提供的全科醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足并且質(zhì)量低下，制約了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)工作的順利開(kāi)展，成為社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。為全科醫(yī)生提供多渠道的連續(xù)的在職培訓(xùn)，勢(shì)在必行。

背景

全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的地位 全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，是一門新型臨床二級(jí)學(xué)科，面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)專科。是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型學(xué)科。它具有范圍寬廣、內(nèi)容豐富、具有地域、民族特點(diǎn)[1]。通過(guò)全科醫(yī)生上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等服務(wù)解決了常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，從而使這些疾病可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低社區(qū)居民的發(fā)病率和致殘率，減少了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。據(jù)世界各地的調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，所有病人中，只有5%左右的患者需要專科醫(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問(wèn)題可以通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決[2]。全科醫(yī)生在提供預(yù)防保健服務(wù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、合理利用衛(wèi)生資源、最大限度地滿足公眾追求健康生活的需求等方面起著獨(dú)特的和重要的作用，已得到世界眾多國(guó)家醫(yī)學(xué)界和公眾的廣泛認(rèn)同。所以發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)成為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重中之重的工作。

1997年1月發(fā)表的“中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定”中指出：“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，同時(shí)還指出，要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。這是我國(guó)政府第一次在中央文件中明確把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為今后若干年內(nèi)衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。而以全科醫(yī)學(xué)為核心培養(yǎng)專業(yè)化的全科醫(yī)生，則成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人才是第一生產(chǎn)力，全科醫(yī)生的隊(duì)伍質(zhì)量關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能否順利發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。

隨著衛(wèi)生改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生工作的重要性日益顯現(xiàn)。在國(guó)務(wù)院【2006】10號(hào)《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：“社區(qū)衛(wèi)生是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。到2010年，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?！苯鼛啄?，在區(qū)委區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面進(jìn)行了積極、有益的探索，并取得了較大的成績(jī)，成立了十個(gè)機(jī)構(gòu)設(shè)施完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如果沒(méi)有大批合格的全科醫(yī)生就不可能順利發(fā)展。

全科醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 第一，全科醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。以我區(qū)為例，現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)中心10個(gè)。 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍情況： 從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員總數(shù)為1249人，其中全科醫(yī)生總數(shù)181人，占14.5%，占衛(wèi)技人員19.3%，退休返聘人員占衛(wèi)技人員6%，取得高級(jí)職稱資格的有42人，占3.4%，中級(jí)職稱305人，占24.4%，初級(jí)職稱722人，占57.8%。學(xué)歷方面： 在全科醫(yī)生中，中專及以下學(xué)歷占19.9%，大專學(xué)歷占32%，本科學(xué)歷占46%，研究生學(xué)歷占2.1%；年齡方面： 35歲及以下的26%，35－55歲的占59%，55歲以上的占15%。從目前情況來(lái)看，整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生的比例較少，占衛(wèi)技人員19.3%，其中退休返聘人員占衛(wèi)技人員總數(shù)的6%；這些具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了非常大的支撐作用，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生仍缺乏經(jīng)過(guò)系統(tǒng)全科培訓(xùn)的中青年骨干力量。從學(xué)歷方面分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中學(xué)歷層次還不高，本科及以上只占48.1%；職稱以初級(jí)職稱為主，高級(jí)職稱只占3.4%。

第二，全科醫(yī)生隊(duì)伍的培訓(xùn)情況及存在的問(wèn)題。全科醫(yī)生是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格，工作在基層，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)[3]。1999年國(guó)家衛(wèi)生部正式制定全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，召開(kāi)全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議以后，全科醫(yī)學(xué)教育工作在全國(guó)范圍內(nèi)逐步展開(kāi)，大部分省市都不同程度地開(kāi)展了各類全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作。如重慶市以全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)為重點(diǎn)開(kāi)展工作； 山東省濟(jì)寧市采取以科研帶動(dòng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，以“轉(zhuǎn)型教育”為主[4]；北京實(shí)施“百、千、萬(wàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃”；上海市編制了統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱，明確教育基地和臨床實(shí)習(xí)基地[5]。綜上所述，我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式有管理培養(yǎng)模式、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)模式、在職培養(yǎng)模式、全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式、高層次培養(yǎng)模式。通過(guò)11年的探索、實(shí)踐，全科醫(yī)師培訓(xùn)工作在培訓(xùn)模式和效果方面有了一定的發(fā)展。我區(qū)的全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容豐富，方式多樣，培訓(xùn)方式有本單位業(yè)務(wù)培訓(xùn)、區(qū)衛(wèi)生局及區(qū)疾控中心組織的培訓(xùn)、區(qū)培訓(xùn)中心組織的培訓(xùn)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、“321”醫(yī)療合作組織的教學(xué)查房和病例討論、全科醫(yī)學(xué)會(huì)組織的沙龍活動(dòng)、學(xué)術(shù)交流等； 培訓(xùn)內(nèi)容主要有：院內(nèi)感染、法律法規(guī)、醫(yī)療文書書寫、合理用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員健康教育、社區(qū)康復(fù)、醫(yī)療、護(hù)理、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化培訓(xùn)等。但由于現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)與能力上都有一定的缺陷，如知識(shí)普遍陳舊，全科概念模糊，臨床應(yīng)急能力偏低，從數(shù)量上還是質(zhì)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，尤其無(wú)法滿足社會(huì)老齡化帶來(lái)的復(fù)雜、多變、疑難、危重、致殘、致死率高的特殊社區(qū)老年醫(yī)學(xué)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

“321”醫(yī)療合作模式在提高全科醫(yī)生技術(shù)水平中的探索和初步成效

“321”醫(yī)療合作模式是三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)資源進(jìn)行整合的醫(yī)療合作模式。2006年4月我院與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院建立了全面合作關(guān)系，通過(guò)借梯登高，提升醫(yī)院能級(jí)，2009年簽定了第二周期合作協(xié)議，在原有的合作基礎(chǔ)上，更細(xì)化了科與科之間在醫(yī)教研管理等方面合作，確定了更具體的合作目標(biāo)，使合作更緊密、更有效?，F(xiàn)有16個(gè)科室建立了科間合作協(xié)議，28位仁濟(jì)醫(yī)院專家先后成為我院的科主任或顧問(wèn)。通過(guò)合作，加強(qiáng)了我院學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)了業(yè)務(wù)發(fā)展。

同時(shí)，我院與區(qū)域內(nèi)10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽定合作協(xié)議，建立了“321”社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)中心，組建了由臨床科主任為組長(zhǎng)的十個(gè)工作小組，在社區(qū)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診、教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講座、科研工作、社區(qū)健康教育、公共衛(wèi)生服務(wù)、人員培養(yǎng)等工作。以借助“321”醫(yī)療服務(wù)合作為平臺(tái)，通過(guò)縱向資源整合，探索適合全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的內(nèi)容和方法，全面提高全科醫(yī)生隊(duì)伍的管理和業(yè)務(wù)能力。

通過(guò)一年的有益探索，取得了初步成績(jī)。社區(qū)轉(zhuǎn)至我院的病人8929人次，其中疑難待查的病人占13.5%，住院占8.5%，手術(shù)占2%；為社區(qū)教學(xué)查房300次，家庭查房101次，醫(yī)療咨詢288次，業(yè)務(wù)講座131次，疑難病會(huì)診106次，社區(qū)義診100次，健康講座138次，慢性病干預(yù)92次，開(kāi)展了新華社區(qū)的“高血壓健康專病管理日”，華陽(yáng)社區(qū)的“糖尿病健康專病管理日”，程橋社區(qū)的“社區(qū)健康大篷車”等主題工作。為了切實(shí)了解“321”醫(yī)療合作模式在提高社區(qū)全科醫(yī)生管理和業(yè)務(wù)能力的效果，設(shè)計(jì)了一張社區(qū)調(diào)查表，就“321”醫(yī)療合作模式的認(rèn)知度、利用度和有效性方面對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查。本次調(diào)查發(fā)放調(diào)查表130張，收回130張，其中男50名，女80名，35歲以下占39%，35－55歲占59%，55歲以上占8%，初級(jí)職稱占15%，中級(jí)占50%，高級(jí)占35%。對(duì)“321”醫(yī)療合作模式的認(rèn)知度達(dá)99.9%，對(duì)現(xiàn)在的合作模式滿意率為100%；有90%的醫(yī)護(hù)人員利用過(guò)此合作平臺(tái)，參加過(guò)的項(xiàng)目有： 雙向轉(zhuǎn)診73.3%，醫(yī)療咨詢60%，業(yè)務(wù)講座54.4%，慢病干預(yù)43%，教學(xué)查房、咨詢門診32%，科研合作、管理對(duì)接等20%以下； 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員中60%認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診對(duì)工作幫助最大，30%以上的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)療咨詢、業(yè)務(wù)講座、疑難病討論對(duì)工作幫助較大； 90%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“321”醫(yī)療合作模式對(duì)個(gè)人事業(yè)發(fā)展有幫助，其中100%認(rèn)為對(duì)專業(yè)技術(shù)能力的提高有幫助，94%認(rèn)為對(duì)教學(xué)科研能力的提高有幫助，91%認(rèn)為對(duì)管理能力的提高有幫助。從上面的調(diào)查可以看出，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)“321”醫(yī)療合作模式是認(rèn)可的和滿意的，也切實(shí)提高了全科醫(yī)生的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理能力。

縱向整合三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)資源的“321”醫(yī)療合作模式，是全科醫(yī)生系統(tǒng)培訓(xùn)中的一種補(bǔ)充，是全科醫(yī)生在臨床工作中強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，為全科醫(yī)生在業(yè)務(wù)發(fā)展中提供了一個(gè)繼續(xù)教育的平臺(tái)。

對(duì)提高社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平的思考和建議

加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化的在職培訓(xùn)，以提升全科醫(yī)生的素質(zhì) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)范圍寬大、內(nèi)容極為豐富的領(lǐng)域，涉及臨床、預(yù)防、保健、康復(fù)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、心理等各方面的知識(shí)和技能，對(duì)于全科醫(yī)生的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過(guò)去對(duì)基層衛(wèi)生人員的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急需一批訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師，而全科醫(yī)生人才培養(yǎng)體系建立是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，單純依靠學(xué)校教育培養(yǎng)合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才，顯然不現(xiàn)實(shí)，在職培訓(xùn)有利于充分利用現(xiàn)有資源適應(yīng)服務(wù)需要。而以二級(jí)醫(yī)院為全科培訓(xùn)基地，借助三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)和專家資源，服務(wù)于社區(qū)全科醫(yī)師，進(jìn)行有效的縱向資源整合，探索全科醫(yī)師終身崗位培訓(xùn)的模式，不斷有效提升全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)一支合格的、真正能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)實(shí)際需求的全科醫(yī)師隊(duì)伍。

建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向互動(dòng)模式，為全科醫(yī)生提供技術(shù)支撐 通過(guò)縱向醫(yī)療資源整合，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向互動(dòng)、信息對(duì)接、技術(shù)共享、服務(wù)互動(dòng)，從而建立起具有較大覆蓋面、分工明確的醫(yī)療體系，以方便人民的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與利用，從而實(shí)現(xiàn)“小病放心在社區(qū)，大病順利進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)及時(shí)回社區(qū)”。

培養(yǎng)和建立一支適合全科醫(yī)生在職培訓(xùn)的師資隊(duì)伍 培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生是社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，是社會(huì)文明與進(jìn)步的體現(xiàn)，建立適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育體系，造就一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，是建設(shè)面向21世紀(jì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要保障。但全科醫(yī)生培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，需要整合各方資源，多渠道地探索和構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育體系[6]。我院通過(guò)建立“321”醫(yī)療合作模式，對(duì)全科醫(yī)生在職培訓(xùn)做了一些有益的探索，取得了初步成效，但今后還需要不斷充實(shí)和完善。

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