快速康復(fù)外科對胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的作用

易淑明 鄭曉妮 (益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系外科護(hù)理教研室，湖南 益陽 413000)

術(shù)后快速康復(fù)一直以來都是研究熱點(diǎn)及醫(yī)務(wù)人員追求目標(biāo)，更是患者及其家屬熱切期望。快速康復(fù)外科(FTS)是圍術(shù)期處理的一種新理念，與傳統(tǒng)外科圍術(shù)期處理思維及原則有明顯區(qū)別，這種最新的治療策略經(jīng)大量病例檢驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，逐漸在歐美發(fā)達(dá)國家得到研究及推廣應(yīng)用〔1〕。FTS內(nèi)容包括術(shù)前宣教、充分準(zhǔn)備、術(shù)中良好麻醉管理、精細(xì)外科技術(shù)及術(shù)后有效止痛，盡可能降低圍術(shù)期應(yīng)激刺激因素，而其中圍術(shù)期護(hù)理作用至關(guān)重要〔2〕。本組研究中，對60例胃腸道擇期手術(shù)患者行FTS技術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2009年5月至2011年6月在我院接受胃腸道擇期手術(shù)治療的患者120例。入組前均取得患者及其家屬知情同意，并獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。根據(jù)圍術(shù)期的處理方法，分為應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理方法的對照組及采用FTS護(hù)理方法的觀察組，每組各60例。對照組男36例，女24例，平均年齡(52.4±11.3)歲;觀察組男35例，女25例，平均年齡(53.5±12.0)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡均＜80歲;術(shù)前未開展過抗腫瘤化療治療;無嚴(yán)重臟器功能障礙;無消化道梗阻;均為開腹手術(shù)術(shù)式。兩組病例在性別比例、平均年齡、手術(shù)類型等一般資料方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 快速康復(fù)護(hù)理觀察組應(yīng)用FTS技術(shù)行圍術(shù)期的護(hù)理。具體方法：(1)術(shù)前措施：術(shù)前相關(guān)康復(fù)的反復(fù)宣教;術(shù)前1 d口服2包和爽清腸劑，未行逆行腸道準(zhǔn)備;術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥;不按傳統(tǒng)方法術(shù)前常規(guī)放置鼻胃管，而是術(shù)中根據(jù)需要選擇性放置胃腸減壓管;術(shù)前6～8 h開始禁食固體食物，術(shù)前2 h可給予碳水化合物或含糖液體;術(shù)日當(dāng)天完成皮膚準(zhǔn)備。(2)術(shù)中措施：行氣管插管下全身麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉;術(shù)中限制補(bǔ)液量;注意保溫。(3)術(shù)后措施：①止痛：術(shù)后行硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵止痛48 h;②早期飲水與進(jìn)食：麻醉清醒及生命體征平穩(wěn)后，每間隔45 min左右予3～5 ml的溫水潤濕口腔;術(shù)后8 h左右若聽診有腸鳴音，則可進(jìn)食，無需等肛門排氣;進(jìn)食先以清流質(zhì)如5%葡萄糖氯化鈉溶液為主，若無不適給予流汁食物，循序漸進(jìn)，之后予半流飲食;3 d內(nèi)可逐步過渡到普通飲食，指導(dǎo)并記錄飲食總量、速度及溫度;③術(shù)后鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng);④適時(shí)將導(dǎo)尿管及其他引流管拔除。常規(guī)護(hù)理對照組應(yīng)用傳統(tǒng)方法處理。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并對比兩組肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及住院治療費(fèi)用等。并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥如咽喉疼痛、惡心嘔吐、切口及肺部感染、腹脹、吻合口漏等發(fā)生率及重置胃管的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)均在SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行，計(jì)量資料使用s表示，計(jì)數(shù)資料使用組間χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般資料的比較 觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、治療總費(fèi)用與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后一般資料的比較( s ，n=60)

表1 兩組患者術(shù)后一般資料的比較( s ，n=60)

組別 肛門排氣時(shí)間(d)進(jìn)食普通食物時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)治療費(fèi)用(萬元)切口愈合時(shí)間(d)對照組3.6±1.5 6.2±3.5 14.6±4.7 1.5±0.5 7.6±0.7觀察組 2.5±1.1 4.3±0.9 10.2±3.2 1.2±0.3 9.2±0.6 t 4.58 4.07 5.51 3.98 13.45 P值0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組與對照組惡心嘔吐、咽喉疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而切口感染、肺部感染、腹脹及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);因病情發(fā)生變化，需重新置入胃管比例觀察組與對 照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

FTS是指在圍術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后)采用有效方法降低手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，減少住院時(shí)間，降低費(fèi)用的一系列綜合措施。FTS理念認(rèn)為術(shù)前康復(fù)教育對手術(shù)的耐受和術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要。手術(shù)患者因?qū)κ中g(shù)和預(yù)后擔(dān)心，致使神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂，會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒，影響康復(fù)。術(shù)前加強(qiáng)康復(fù)教育可減輕患者的恐懼、焦慮情緒及其對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前晚應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑也有利于減輕患者的焦慮與不安。在術(shù)前飲食方面，傳統(tǒng)方法要求術(shù)前禁食12 h，禁水4～6 h，以避免麻醉后嘔吐致吸入性肺炎?，F(xiàn)代研究證明，胃功能正常時(shí)液體食物2 h內(nèi)、固體食物6 h后即可胃排空，手術(shù)麻醉前2 h進(jìn)食清流飲食非常安全，并且不會(huì)增加麻醉時(shí)反流導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥并對術(shù)后造成不良影響〔3〕。FTS認(rèn)為采用術(shù)前1 d不再禁食，術(shù)前2 h飲適量糖水，可增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力，并減少術(shù)后的胰島素抵抗發(fā)生率〔4〕。腸道準(zhǔn)備應(yīng)用和爽清腸劑〔5〕，未行常規(guī)的逆行腸道準(zhǔn)備。和爽清腸劑為一種非滲透性、吸收性全腸灌洗液，清潔腸道安全、效果理想，病人使用方便且避免了灌腸插管對患者所致不適和可能的損傷。常規(guī)護(hù)理是在術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除術(shù)野區(qū)域的毛發(fā)。研究證實(shí)皮膚準(zhǔn)備距離手術(shù)時(shí)間越短，越能減少切口感染率。FTS對此進(jìn)行了改進(jìn)，要求在術(shù)日當(dāng)天完成皮膚準(zhǔn)備。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胃腸道手術(shù)前應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管并禁食直至肛門恢復(fù)排氣，以預(yù)防腹部手術(shù)危險(xiǎn)因素，減輕術(shù)后胃潴留及腹脹程度，降低吻合口瘺發(fā)生率;但留置胃管常給患者帶來痛苦，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，明顯延遲正常胃腸功能恢復(fù)〔6〕。FTS主張腹部擇期手術(shù)中，不必常規(guī)放置胃管減壓管及引流管〔7，8〕，此類導(dǎo)管并未減少消化道手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥〔9〕，還增加咽喉炎、氣管誤吸及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，并影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，導(dǎo)致患者心理障礙，應(yīng)選擇性地應(yīng)用導(dǎo)管。Wilmore等〔10〕指出，胃腸減壓術(shù)后只適應(yīng)于嚴(yán)重腹脹、難治性嘔吐、胃癱及胃十二指腸手術(shù)，其他腸道手術(shù)留置胃管弊大于利。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后不放置鼻胃管可增加舒適度，而不增加惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生率，并可能減少肺部感染的發(fā)生率。

傳統(tǒng)的全身麻醉會(huì)延長術(shù)后腸麻痹時(shí)間，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，延緩切口的愈合。FTS主張應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，使用短效、快速的全麻藥;術(shù)中具有止痛完善、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn);且患者術(shù)后能快速蘇醒，有利于早期活動(dòng)，并緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率。維持術(shù)中體溫是快速康復(fù)外科理念中的另一個(gè)重要方面。低溫可使凝血障礙，增加術(shù)中輸血量;持續(xù)的術(shù)中低溫可進(jìn)一步引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征〔11〕;低溫也可降低藥物的代謝，延長術(shù)后蘇醒時(shí)間;低溫還可引起復(fù)溫過程的應(yīng)激反應(yīng)，增加感染幾率。有研究表明，人體體溫下降1℃ ～3℃，術(shù)后切口感染的概率將增加2～3倍〔7〕。因此，F(xiàn)TS處理過程強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期對患者保溫〔12〕。傳統(tǒng)觀念在圍術(shù)期常給予大量補(bǔ)液，而Lobo等〔13〕認(rèn)為腹部手術(shù)中限制補(bǔ)液可縮短胃腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。FTS不提倡圍術(shù)期過量補(bǔ)液，主張胃腸道擇期手術(shù)應(yīng)控制術(shù)中及術(shù)后液體輸入量。

術(shù)后疼痛可引起強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，嗎啡等傳統(tǒng)阿片止痛藥物會(huì)致患者呼吸、咳嗽反射受到抑制。FTS處理注重“有效止痛”，術(shù)中經(jīng)硬膜外放置鎮(zhèn)痛泵，止痛效果好，可降低應(yīng)激反應(yīng)，利于患者盡早活動(dòng)及進(jìn)食，降低并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后盡早恢復(fù)正?？诜嬍呈切g(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)做法是給予靜脈營養(yǎng)，但其價(jià)格昂貴且有不良反應(yīng)。有研究表明，排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提〔14〕，早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可以減少腹部手術(shù)后感染的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率。因此，F(xiàn)TS主張術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食，以縮短腸麻痹時(shí)間，保護(hù)腸功屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力。本研究中，觀察組進(jìn)食普通食物時(shí)間，較對照組縮短，而吻合口瘺、切口感染并發(fā)癥，較對照組并未提高。術(shù)后早期活動(dòng)，有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，增加營養(yǎng)及藥物的吸收，減少胃腸道術(shù)后腸麻痹、肺部感染、靜脈血栓的發(fā)生率。FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，最佳時(shí)期是在不影響患者病情的情況下越早越好，活動(dòng)量、鍛煉強(qiáng)度及時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的耐受力和耐受程度而定。全麻術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管以預(yù)防尿潴留，但會(huì)加重患者的不舒適感，增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)，24 h后膀胱功能恢復(fù)正常即拔除尿管。本組患者未發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥。

影響手術(shù)后患者快速康復(fù)的因素是多方面的，本研究對傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理多項(xiàng)措施進(jìn)行了優(yōu)化，減少了創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速了患者的術(shù)后康復(fù)，提示快速康復(fù)外科方案應(yīng)用于胃腸道手術(shù)是安全、有效的，具有很好的應(yīng)用前景。

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