多普勒超聲對妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤療效評估的價值

王睿麗，范閩延, 羅穗豫,程 佳，袁建軍#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450052 2)河南省人民醫(yī)院超聲科 鄭州 450003 3)河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450003

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)是一組常見的可治愈的具有惡性特征的滋養(yǎng)細胞疾病[1]，多普勒超聲(Doppler ultrasonography，DUS)被廣泛用于其診斷和化療過程中的隨訪。目前GTN療效的判斷以血清β絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,β-HCG)水平為依據(jù)。作者對GTN化療前后血清β-HCG水平及盆腔病變DUS的表現(xiàn)進行動態(tài)觀察，探討DUS對GTN化療療效的判斷價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料選擇2007年3月至2011年10月在河南省人民醫(yī)院確診為GTN的患者44例，年齡19.0～47.0(28.2±5.1)歲；侵蝕性葡萄胎31例，絨毛膜癌13例；有遠處轉(zhuǎn)移6例，其中肺轉(zhuǎn)移4例，腎轉(zhuǎn)移1例，肺并腦轉(zhuǎn)移1例；采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2000年標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。選擇因社會因素流產(chǎn)的30名早孕患者作對照，均排除子宮肌瘤、子宮畸形及卵巢腫瘤等生殖器官疾病。

1.2治療方法Ⅰ期患者給予氟尿嘧啶單一用藥，Ⅱ、Ⅲ期患者給予氟尿嘧啶+放射菌素聯(lián)合用藥，Ⅳ期及耐藥病例用EMA-co方案。血清β-HCG轉(zhuǎn)陰后，繼續(xù)用藥2～3個療程后結(jié)束化療。

1.3隨訪每次化療前均進行血清β-HCG和DUS檢查；化療結(jié)束后半年內(nèi)每月檢查1次，其后1 a內(nèi)每3個月復(fù)查1次，再以后1 a內(nèi)每半年復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。

1.4超聲檢查GE Voluson E8 超聲儀，陰道探頭頻率8.10～2.10 MHz； ALOKAα5 超聲儀，陰道探頭頻率3～9 MHz。觀察子宮及卵巢大小和結(jié)構(gòu)，宮腔及肌壁回聲、結(jié)構(gòu)和血流，測量異?；芈曋睆郊把髯枇χ笖?shù)(RI)。RI=1-舒張末期流速/收縮期峰值流速。對照組于流產(chǎn)第1次月經(jīng)后復(fù)診時測量子宮壁間動脈RI。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析。采用成組設(shè)計資料的t檢驗對化療前后病灶區(qū)血流RI與對照組進行比較，用Pearson相關(guān)分析對化療前宮壁異?；芈曋睆?、血流RI及血清β-HCG水平之間的關(guān)系進行分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

化療前43例超聲表現(xiàn)為宮壁間異?；芈?，內(nèi)為五彩樣血流，據(jù)回聲局限與否分為彌漫型5例與局限型38例，見圖1；其中13例存在宮旁浸潤。另1例發(fā)生于異位妊娠后，表現(xiàn)為右側(cè)附件區(qū)的不規(guī)則網(wǎng)狀回聲，內(nèi)為五彩樣血流。

圖1 超聲表現(xiàn)

化療前38例局限型病例病灶直徑為(4.38±1.55) cm；44例子宮壁間病灶區(qū)血流RI為(0.30±0.06)，對照組為(0.65±0.04)，GNT患者病灶區(qū)血流RI較對照組明顯降低(t=27.963，P<0.001)。44例化療前病灶直徑與血清β-HCG水平呈正相關(guān)(r=0.593，P<0.001)，與血流RI呈負相關(guān)(r=-0.657，P<0.001);血流RI值與血清β-HCG水平呈負相關(guān)(r=-0.738，P<0.001)。

隨訪8～30個月，除1例β-HCG下降后又升高，因無生育要求而切除子宮外，余43例盆腔及子宮壁間異?；芈暦秶饾u減小，內(nèi)部五彩樣血流信號逐漸減少。41例(95%)血清β-HCG轉(zhuǎn)陰后異常回聲及血流逐漸消失，異?；芈暭把飨c血清β-HCG轉(zhuǎn)陰同步者27例，異?；芈暭把餮舆t消失14例，其中9例延遲1～2個療程，3例延遲6～12個月，2例延遲大于12個月。另有1例于β-HCG轉(zhuǎn)陰7個月后宮壁殘余病灶2.1 cm×1.6 cm，行子宮局部病灶切除。1例β-HCG轉(zhuǎn)陰24個月病灶不消失，殘余病灶1.8 cm×1.6 cm，后失訪。41例化療結(jié)束后原病灶區(qū)血流RI為(0.64±0.04)，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.029，P=0.307)。

3 討論

GTN是常見的婦科腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌，兩者的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則基本相同，且部分病例由宮內(nèi)排出物不能檢出滋養(yǎng)細胞，組織學(xué)證據(jù)獲取困難，因此FIGO于2000年建議妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的臨床分類可不以組織學(xué)為依據(jù)，將兩者合稱為GTN[2]。基于此，該組病例在診斷和隨訪時未進行區(qū)別對待。

GTN的滋養(yǎng)細胞具有逆行侵蝕子宮螺旋動脈或較大的各級子宮動脈分支的特性，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)異常，如血管層次消失，數(shù)目增多，管徑增粗及形成動靜脈瘺等[2]，因此多普勒可以對這一疾病進行分析、評價及診斷[3-5]。該組病例無論是彌漫型、局灶型病變，還是宮旁浸潤病變，均表現(xiàn)出血管結(jié)構(gòu)的改變，尤其是頻譜多普勒出現(xiàn)低阻雙向的血管過度增生的特征性的血流頻譜。

血清β-HCG水平反映了滋養(yǎng)細胞的活性及數(shù)量，作為腫瘤標(biāo)志物也反映了滋養(yǎng)細胞對化療的敏感性，臨床上以血清β-HCG的下降和轉(zhuǎn)陰作為治療有效的主要依據(jù)[6]。作者觀察到，化療前GTN患者病灶直徑及血流RI與血清β-HCG水平呈負相關(guān)；隨訪中也觀察到隨血清β-HCG下降或轉(zhuǎn)陰，異?；芈暦秶矞p小或消失，說明子宮血管床的改變隨滋養(yǎng)細胞的減少而消退的現(xiàn)象能夠分別被血清β-HCG水平及DUS評價，DUS也可以用于GTN的隨訪。但是多普勒表現(xiàn)并不總是隨著血清β-HCG水平的下降而出現(xiàn)一致的消退。研究中62.8%(27/43)的病例兩者的變化同步，但還有32.6%(14/43)的病例異?；芈暭把飨送碛谘濡?HCG的轉(zhuǎn)陰，說明有效的治療使滋養(yǎng)細胞被殺滅，隨滋養(yǎng)細胞數(shù)目的減少，血清β-HCG下降在先，子宮結(jié)構(gòu)及血流改變消失、子宮血管床恢復(fù)在后。另有4.6%(2/43)的病例異常結(jié)構(gòu)及血流長時間不消失，可能是病變區(qū)血管發(fā)生了不可復(fù)的改變或形成了瘢痕組織，導(dǎo)致子宮異常血流持續(xù)存在，但并不表明有活動的殘余腫瘤存在，所以化療后血清β-HCG轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)移灶消失，但肌層的異常血流仍存在，也可視為近期治愈，可不作為繼續(xù)化療的指征，但仍需定期進行超聲和血清β-HCG檢查[7-8]。

綜上所述，作為一種無創(chuàng)檢查手段，多普勒超聲在GTN療效監(jiān)測方面有重要的作用。但該研究病例數(shù)不多，多普勒超聲在GTN療效監(jiān)測方面的價值還需要多中心、大樣本的進一步隨訪觀察來明確。

[1] Kani KK,Lee JH, Dighe M，et al. Gestational trophoblastic disease:multimmadality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities and value of imaging in staging and management of disease[J].Curr Probl Diagn Radiol,2012,41(1):1

[2] 陳曉端.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理學(xué)特點[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,9(27)：647

[3] 萬小云，石一復(fù).妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的子宮血管結(jié)構(gòu)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997,32(3)：56

[4] 隋秀芳，李美光，趙志宏,等.彩色多普勒血流顯像對惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的應(yīng)用價值[J].中國超聲診斷雜志，2006,7(6)：446

[5] Oguz S, Sargin A,Aytan H, et al.Doppler study of myometrium in invasive gestational trophoblastic disease[J]. Int J Gynecol Cancer,2004,14(5):972

[6] 王曉紅，臧瑄,楊書杰.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病超聲診斷價值[J].中國超聲診斷雜志，2005,6(9)：702

[7] Yalcin OT,Ozalp SS,Tanir HM,et al.Assessment of gestational trophoblastic disease by Doppler ultrasonography[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,103(1)：83

[8] Nikolic B,Lukic R.Choriocarcinoma--postdisease ultrasonographic findings[J]. Int J Gynecol Cancer，2004，14(4):677