血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)價(jià)值

牛原源，李新華﹟，趙曉燕，武麗娜，吳世陶，吳 斐，李文龍

1)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 3)濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科 安陽(yáng) 455000

近年來(lái)，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病率和死亡率仍在不斷升高。研究[1]發(fā)現(xiàn)，60%～70%的ACS患者不良事件的發(fā)生是由狹窄部位的粥樣硬化斑塊破裂引起的。斑塊的易損性主要由斑塊的組成成分決定，而不是血管的狹窄程度[2-3]。血管內(nèi)超聲-虛擬組織學(xué)(intravascular ultrasound-virtual history，IVUS-VH)成像技術(shù)不僅可完成常規(guī)超聲的橫斷面測(cè)量，還可以通過(guò)一些特殊分析技術(shù)，用計(jì)算機(jī)模擬分辨斑塊的構(gòu)成成分。但是IVUS檢查需要特殊設(shè)備，因而未能在基層醫(yī)院普遍開展。而脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，LP-PLA2)作為一種與動(dòng)脈粥樣硬化形成密切相關(guān)，同時(shí)與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)的新炎癥標(biāo)志物，可能直接參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[4-5]。作者通過(guò)IVUS檢查及血漿LP-PLA2水平測(cè)定，探討冠心病患者斑塊性質(zhì)與血漿LP-PLA2水平變化的關(guān)系。

1 對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象2011年7月至2012年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并確定為冠心病的患者80例，其中ACS 45例，穩(wěn)定性心絞痛(SA)35例，均符合美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2002年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重的肝、腎功能不全；無(wú)血液、消化、免疫等系統(tǒng)疾病；近期未服用調(diào)脂藥物。常規(guī)收集患者的高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、心電圖、心臟彩超等檢查結(jié)果。

1.2Gensini積分對(duì)患者常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行QCA(quantitative coronary angiography，QCA)檢查，對(duì)所有冠狀動(dòng)脈血管的病變，常規(guī)多體位投照。以QCA檢查結(jié)果計(jì)算Gensini積分。

1.3IVUS檢查及圖像分析QCA檢查結(jié)束后，對(duì)主要病變的血管進(jìn)行IVUS檢查。將超聲探頭(相控陣型，20 MHz，3.2F，Eagle Eye，美國(guó)Volcano公司)送至狹窄血管病變的遠(yuǎn)端，并以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤，然后邊緩慢回撤超聲導(dǎo)管邊進(jìn)行超聲檢測(cè)，并記錄超聲探頭的位置，至冠狀動(dòng)脈近端起始處停止回撤，重建橫截面及矢狀二維圖像。結(jié)合手動(dòng)，對(duì)冠狀動(dòng)脈罪犯病變處斑塊的性質(zhì)成分及其近端、遠(yuǎn)端參考段的管腔面積、血管面積和斑塊面積進(jìn)行測(cè)量分析，將圖像刻錄光盤并保存。此過(guò)程由 2名不了解患者臨床情況的血管內(nèi)超聲專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。

根據(jù)Mintz等[6]提出的測(cè)量方法和定義標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算下列指標(biāo)。EEM面積:血管外彈力膜的橫截面積；管腔面積:血管腔的橫斷面；斑塊面積:EEM面積減去管腔面積；動(dòng)脈重構(gòu)指數(shù)(RI):為病變部位 EEM 面積與近端參考段 EEM 面積之比，RI>1.05為正性重構(gòu)，<0.95為負(fù)性重構(gòu)[7]，RI在 0.95 ～1.05 為無(wú)重構(gòu)。

在IVUS-VH圖像上，斑塊成分用不同顏色區(qū)分，包括4種：壞死核心(necrotic core，NC；紅色)、鈣化組織(dense calcium，DC；白色)、纖維組織(fibrous tissue,FT;深綠色)和纖維脂肪組織(fibro-fatty，F(xiàn)F；淺綠色)，分別記錄各成分所占斑塊總面積的百分比。

1.4血漿LP-PLA2檢測(cè)受試者入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL,EDTA抗凝，0.5 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室,3 000 r/min離心10 min后,抽取上層血漿,-80℃冰箱中保存待測(cè)。采用 ELISA法檢測(cè)血漿LP-PLA2水平，所有樣品檢測(cè)均同一批次完成,試劑盒由Rapidbio公司提供,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。SA和ACS組患者年齡、斑塊各成分百分比、斑塊面積及血漿LP-PLA2水平等的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，2組重構(gòu)情況構(gòu)成的比較采用χ2檢驗(yàn)，不同Gensini積分組間血漿LP-PLA2水平的比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，對(duì)ACS組血漿LP-PLA2水平與NC成分比例進(jìn)行直線相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般情況

2.2 2組IVUS-VH及血漿LP-PLA2水平檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組IVUS-VH結(jié)果及血漿LP-PLA2水平比較

*精確概率法。

2.3 2組血漿LP-PLA2水平與Gensini積分的關(guān)系見(jiàn)表3、4。

表3 ACS組血漿LP-PLA2水平與Gensini積分的關(guān)系

F=4.227，P=0.021；*與0～分組比較，P<0.05；#與20～分組比較，P<0.05。

表4 SA組血漿LP-PLA2水平與Gensini積分的關(guān)系

F=3.785，P=0.033；*與0～分組比較，P<0.05；#與20～分組比較，P<0.05。

2.4ACS組血漿LP-PLA2水平與NC的相關(guān)性分析ACS組血漿LP-PLA2水平與NC成分比例呈正相關(guān)(r=0.439，P=0.003)。

3 討論

ACS的發(fā)生并不完全取決于血管的狹窄程度，更多地取決于斑塊的穩(wěn)定性，斑塊的纖維帽較薄、脂質(zhì)池較大以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是斑塊破裂的基礎(chǔ)[8]。因此早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊成分及管腔特征至關(guān)重要。IVUS可以提供分辨率高的冠狀動(dòng)脈管腔和管腔內(nèi)斑塊的詳細(xì)信息，包括斑塊的體積、成分、有無(wú)鈣化及鈣化情況、是否穩(wěn)定、有無(wú)破裂及血管壁體積和形態(tài)等。該研究中ACS組斑塊NC及DC比例明顯高于SA組，F(xiàn)T及FF比例明顯低于SA組，說(shuō)明ACS組的斑塊更易發(fā)生破裂。

在動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程中，血管腔會(huì)發(fā)生正性重構(gòu)及負(fù)性重構(gòu)兩種生理改變。Varnava等[9]對(duì) 88 例心臟性猝死者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病理檢查，發(fā)現(xiàn) 59%為正性重構(gòu)，同時(shí)伴有大量的炎癥細(xì)胞積聚。炎癥細(xì)胞釋放的各種蛋白酶可促使構(gòu)成纖維帽骨架的膠原纖維降解，使纖維帽變薄，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定、易破裂，引發(fā)心臟性猝死。Schoenhagen等[10]也發(fā)現(xiàn)ACS患者的冠狀動(dòng)脈主要發(fā)生正性重構(gòu)，而SA主要為負(fù)性重構(gòu)。該研究中，作者同樣發(fā)現(xiàn)SA組患者以負(fù)性重構(gòu)(80.0%)為主，ACS組患者以正性重構(gòu)(77.8%)為主，提示斑塊的不穩(wěn)定性與血管正性重構(gòu)有密切關(guān)系，正性重構(gòu)雖可使冠脈血流量增加，但會(huì)使斑塊的穩(wěn)定性減低，負(fù)性重構(gòu)雖不能使病變血管擴(kuò)張，但斑塊的穩(wěn)定性大大增強(qiáng)，不易破裂、形成血栓。

IVUS是一種有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較高，技術(shù)難度較大，不易在基層醫(yī)院普遍開展。新近發(fā)現(xiàn)的一種與冠心病炎癥反應(yīng)獨(dú)立相關(guān)的預(yù)測(cè)因子[11]是LP-PLA2，其檢測(cè)方法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便。LP-PLA2是水解粥樣硬化斑塊中LDL顆粒氧化型磷脂惟一的酶[12]，主要與LDL結(jié)合，水解冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上的氧化卵磷脂，導(dǎo)致炎癥形成，并產(chǎn)生巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬LDL變成泡沫細(xì)胞，繼而形成粥樣硬化斑塊。溶血性磷脂酰膽堿(Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(ox-FFA)進(jìn)一步活化巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致血液黏稠度及促炎物質(zhì)的持續(xù)正調(diào)節(jié)，加速了粥樣斑塊的進(jìn)展和其易損性的發(fā)生，導(dǎo)致血栓形成和心血管事件的發(fā)生。該研究中，ACS組血漿LP-PLA2水平顯著高于SA組，并且隨著Gensini積分增加，血漿LP-PLA2水平亦隨之增加，提示血漿LP-PLA2水平與冠狀動(dòng)脈硬化病變程度有明顯相關(guān)性，病變?cè)街?，其水平越高?/p>

作者將血漿LP-PLA2水平與IVUS-VH結(jié)果中的NC比例進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者有很好的相關(guān)性，說(shuō)明LP-PLA2水平與斑塊易損性關(guān)系密切。AHA/CDC和國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP Ⅲ)提出[13]，LP-PLA2能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)粥樣硬化及心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)冠心病人群，監(jiān)測(cè)血漿LP-PLA2水平對(duì)預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)及判斷冠脈病變嚴(yán)重程度有一定意義，結(jié)合IVUS檢查，其結(jié)果將更精確。

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