神經(jīng)系統(tǒng)血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲患者臨床分析

王虎清 李燕玲 張曉娜 孫 露 吳海琴 張桂蓮 張 茹 徐 光

數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）作為血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，在神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是作為一種有創(chuàng)性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道血管造影術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約1%～3%，其中少見(jiàn)的皮質(zhì)盲發(fā)生率約0.3%～1%［1］。本研究小組自2008年8月1日～2012年9月30日共行神經(jīng)系統(tǒng)血管造影1479例，其中發(fā)生皮質(zhì)盲4例，現(xiàn)做一綜合分析。

1 臨床資料

1.1 血管造影總體情況

神經(jīng)系統(tǒng)血管造影術(shù)共計(jì)1479例，其中男941例，女538例。使用造影劑統(tǒng)一為非離子型造影劑碘佛醇（50 ml：33.9 g，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。共出現(xiàn)皮質(zhì)盲4 例，3 例為腦血管造影后出現(xiàn)，1例為脊髓血管造影術(shù)后出現(xiàn)。

1.2 皮質(zhì)盲病例資料 見(jiàn)表1、圖1，2。

2 討 論

圖1 椎動(dòng)脈造影片 A 為病例1左椎動(dòng)脈造影見(jiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)顯影良好；B 為病例2 左椎動(dòng)脈造影因存在開(kāi)口狹窄，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈顯影差；C 為病例3左側(cè)椎動(dòng)脈造影見(jiàn)動(dòng)脈稍迂曲，但顯影尚可；D 為病例4右側(cè)椎動(dòng)脈造影見(jiàn)動(dòng)脈走行迂曲，顯影尚可

圖2 頭顱CT 片中腦層面未見(jiàn)枕葉梗死 A 為病例1；B為病例2；C為病例3；D 為病例4

表1 皮質(zhì)盲患者臨床資料

皮質(zhì)盲即皮質(zhì)性失明，是指在視網(wǎng)膜及視神經(jīng)正常的情況下因枕葉視皮質(zhì)病變引起的雙眼視力喪。主要表現(xiàn)為雙眼視力完全喪失，對(duì)強(qiáng)光刺激沒(méi)有反應(yīng)，但是眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔對(duì)光反射正常［2］。引起皮質(zhì)盲的原因很多，絕大多數(shù)是由于局灶性、閉塞性腦血管病引起，如雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞或基底動(dòng)脈尖端閉塞引起枕葉視區(qū)缺血所致，其它如中毒、感染、外傷等也可引起［3］。血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲十分罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.3～1.0%，其中Antonellis、Sticheling、Alp N、Borghi和Akhtar等分別報(bào)道了冠脈造影后出現(xiàn)皮質(zhì)盲的病例［4～8］，而Till［9］與Newman［10］兩個(gè)研究團(tuán)隊(duì)則發(fā)現(xiàn)了腦血管造影后發(fā)生皮質(zhì)盲的患者［9，10］。國(guó)內(nèi)也存在相似報(bào)道，其中王志峰等在49例腦血管造影中發(fā)生2例皮質(zhì)盲，發(fā)生率達(dá)4.08%［11］；張占普等在600 例腦血管造影中發(fā)生3例皮質(zhì)盲，發(fā)生率為0.5%［12］；朱青峰等在800例全腦血管造影1例術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲，發(fā)生率為0.125%［13］；王國(guó)芳等在1112例腦血管造影患者中出現(xiàn)1例皮質(zhì)盲患者［14］；項(xiàng)廣宇等總結(jié)全腦血管造影4000例發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮質(zhì)盲4例，發(fā)生率為0.1%［15］。本研究在1479例神經(jīng)系統(tǒng)血管造影過(guò)程中發(fā)生4例皮質(zhì)盲，發(fā)生率約0.27%。

目前發(fā)生皮質(zhì)盲的原因尚不十分清楚，主要有以下4種學(xué)說(shuō)［3］，即（1）腦血管痙攣學(xué)說(shuō)：患者本身存在腦血管病變，行造影時(shí)高壓注射器高壓快速地推注造影劑，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起并加重腦血管痙攣，使視皮質(zhì)短暫性缺血所致；（2）血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)：由于枕葉視覺(jué)皮質(zhì)的血腦屏障較薄弱，高濃度造影劑容易破壞血腦屏障，進(jìn)而滲透入該區(qū)域，導(dǎo)致皮質(zhì)細(xì)胞毒性損害，造成視力缺損；（3）血栓栓塞學(xué)說(shuō)：腦血管造影中形成各種栓子（氣栓、斑塊脫落、血栓），通過(guò)造影過(guò)程進(jìn)入椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，最終栓塞大腦后動(dòng)脈；（4）自身免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)：患者對(duì)造影劑過(guò)敏，進(jìn)入體內(nèi)后造成自身免疫反應(yīng)，各種免疫反應(yīng)產(chǎn)物造成枕葉腦組織的損傷，最終導(dǎo)致視力缺損。以上各種學(xué)說(shuō)都有一定的支持證據(jù)，但都不能完全解釋皮質(zhì)盲的發(fā)生，綜合看皮質(zhì)盲的發(fā)生可能為多種因素共同所致。

本研究總結(jié)的這組患者總共4例，其中男3例，女1例，年齡跨度從19～75歲，其共同點(diǎn)都有術(shù)前SAS評(píng)分（焦慮自評(píng)量表）高于60 分，提示精神高度緊張，使用的造影劑都為碘佛醇，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 都未見(jiàn)后循環(huán)供血區(qū)域的梗死病灶，術(shù)后患者都恢復(fù)正常。由此可見(jiàn)術(shù)前高度緊張可能是易發(fā)皮質(zhì)盲的高危因素，提示術(shù)前給予患者心理安慰，安撫患者緊張心理可能有助于減少皮質(zhì)盲的發(fā)生幾率。但是不同患者又存在其各自的特點(diǎn)。首先該組4例患者中的入院診斷各不相同，有顱內(nèi)高壓的年輕女性1例，有腦梗死及頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化的老年男性2例，還有因下肢無(wú)力入院的中年男性1 例。4 個(gè)不同年齡、不同性別及不同入院診斷的患者術(shù)后都出現(xiàn)了皮質(zhì)盲，推測(cè)年齡、性別及入院前是否存在缺血性腦血管病與是否發(fā)生皮質(zhì)盲并無(wú)緊密關(guān)系；其次該組患者中有2例合并有高血壓，1例合并有高脂血癥，1例無(wú)任何合并癥，綜合起來(lái)看是否具有高血壓病、高脂血癥等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素與是否發(fā)生皮質(zhì)盲無(wú)明顯關(guān)系；再次這4例患者中的3例進(jìn)行的為腦血管造影，1例進(jìn)行的為脊髓血管造影，但4例都發(fā)生了皮質(zhì)盲，推測(cè)手術(shù)方式與是否發(fā)生皮質(zhì)盲無(wú)明顯關(guān)系；最后該組患者中發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)脈硬化2例，靜脈引流不暢1例，未見(jiàn)異常1例，術(shù)后出現(xiàn)高血壓2例，由此可見(jiàn)是否存在動(dòng)脈硬化及術(shù)后是否存在血壓升高并不是皮質(zhì)盲發(fā)生的必要條件。

目前造影后出現(xiàn)皮質(zhì)盲的治療尚無(wú)規(guī)范的治療方案，綜合國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)主要集中在解除血管痙攣、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等方面。本研究在該組患者的治療上首先給予補(bǔ)液利尿，促進(jìn)造影劑排出，再依據(jù)皮質(zhì)盲病因的假說(shuō)給予法舒地爾解除血管痙攣、依達(dá)拉奉保護(hù)腦細(xì)胞、阿司匹林抗血小板、中藥活血及地塞米松抑制免疫反應(yīng)治療。通過(guò)積極治療，所有患者都恢復(fù)正常，未遺留后遺癥。但是治療過(guò)程中本研究發(fā)現(xiàn)這4例患者中雖然都出現(xiàn)了皮質(zhì)盲并合并有頭痛等相似癥狀，治療方案基本相似，雖然最終都恢復(fù)正常，但是持續(xù)時(shí)間卻并不相同，最長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間近5 d，而最短8 h即恢復(fù)正常，比較總結(jié)發(fā)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與使用造影劑量的趨勢(shì)一致：其中使用造影劑量最少（130 ml）的病例1持續(xù)時(shí)間僅8 h，使用造影劑量最多（300 ml）的病例3 癥狀持續(xù)達(dá)到5 d。本研究推測(cè)造影劑使用量的大小影響患者癥狀消失的快慢，這就提示在進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)血管造影過(guò)程中應(yīng)該盡量減少造影劑的用量。

綜合看來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)血管造影患者出現(xiàn)皮質(zhì)盲是有多種因素共同作用的結(jié)果，而術(shù)前高度緊張是其中重要的一種因素，同時(shí)造影劑的使用量有可能影響患者癥狀持續(xù)時(shí)間，提示術(shù)前給予患者心理安慰，術(shù)中盡量減少造影劑使用量有助于減少皮質(zhì)盲的發(fā)生，改善患者預(yù)后。當(dāng)然，本研究病例數(shù)仍較少，進(jìn)一步更加可靠的結(jié)論尚有待于繼續(xù)收集大樣本臨床病例及實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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