防人因失誤工具在田灣核電站的應(yīng)用推廣

喬志國

（江蘇核電有限公司，江蘇 連云港222042）

1 防人因失誤工具應(yīng)用推廣項目實施的背景

隨著核電發(fā)展，設(shè)備的可靠性和冗余度水平越來越高，設(shè)備和操作的數(shù)量越來越多，據(jù)統(tǒng)計和研究結(jié)果表明，核電廠發(fā)生的各類事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占事件總數(shù)的60%～70%，實踐表明人員行為失誤已成為事件的主要誘因。世界核電行業(yè)發(fā)生的幾起嚴重核事故，如，美國三哩島核事故、蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故等，都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系，人因失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要誘因或主要原因。WANO（世界核運營者協(xié)會）對1993—2002年期間共940份事件分析報告進行了統(tǒng)計和分析也發(fā)現(xiàn)，人因事件總數(shù)有551件，占940份事件分析報告的58%，這樣的數(shù)據(jù)揭示了人的因素在安全事件中起著關(guān)鍵的作用。安全問題，說到底就是人的問題。因此開展或強化人員績效管理，減少人因失誤成為核電行業(yè)提高電廠安全的主要努力方向。

2010年WANO對田灣核電站的同行評估以及2011年中國核能電力股份有限公司（簡稱中國核電）對田灣核電站組織的大修觀察評估指出，田灣核電站防人因失誤工具的培訓以及現(xiàn)場作業(yè)的實際應(yīng)用需要加強，管理人員對現(xiàn)場作業(yè)人員的觀察和指導(dǎo)力度不夠，人員行為績效水平仍有較大的提升空間。

為此，江蘇核電有限公司（簡稱公司）積極探索，勇于創(chuàng)新和實踐，在防人因失誤知識理論培訓和防人因失誤模擬演練實驗室的基礎(chǔ)上，開展大修防人因失誤工具應(yīng)用現(xiàn)場觀察指導(dǎo)，取得了明顯的效果，有效地促進了核電站安全績效的加速提升。

2 防人因失誤工具應(yīng)用推廣項目的主要內(nèi)容和創(chuàng)新點

“核安全是核電的生命線”。加強人因管理，較少或避免人因失誤，是提高核電站的安全可靠性的一項重要舉措，為此公司自2005年以來，一直大力推行人因管理工作，開發(fā)和發(fā)布了11個防人因失誤工具，并且不斷完善這11個防人因失誤工具在實際中的應(yīng)用，從而提高人因績效，減少或避免人因失誤。

（1）應(yīng)用PDCA循環(huán)，通過理論培訓—模擬操作—現(xiàn)場觀察指導(dǎo)的系統(tǒng)方法進行推廣防人因失誤工具的應(yīng)用

公司通過理論培訓讓每位員工掌握人因管理的基本知識和11個防人因失誤工具的使用方法；通過運行、維修和儀控人員模擬操作，把理論知識轉(zhuǎn)換為工作技能；通過觀察指導(dǎo)，對防人因失誤工具使用技能進行鞏固完善。

根據(jù)現(xiàn)場觀察指導(dǎo)的結(jié)果，客觀記錄防人因失誤工具使用的績效狀況，提出待改進的內(nèi)容以及糾正行動建議，編制形成《大修防人因失誤匯編手冊》，提煉出防人因失誤觀察指導(dǎo)成果，并在每兩年一次的復(fù)訓中進行重點培訓，在模擬操練中練習，從而進行PDCA循環(huán)，進一步提高工作人員對防人因失誤的理解，提高工具應(yīng)用的有效性和規(guī)范性。

（2）在行業(yè)中，首次應(yīng)用大修防人因失誤工具應(yīng)用的觀察指導(dǎo)

每次大修由公司核安全處編制《大修防人因失誤工具應(yīng)用現(xiàn)場觀察方案》，面向參與大修的各個班組，涵蓋了電廠員工和協(xié)作單位員工；觀察指導(dǎo)小組對整個作業(yè)過程進行觀察，并在作業(yè)結(jié)束時與作業(yè)人員進行溝通反饋，肯定作業(yè)過程中好的方面，并鼓勵改進作業(yè)過程中觀察到的一些待改進行為。通過不斷的觀察指導(dǎo)，提高現(xiàn)場作業(yè)人員的行為水平。通過T105大修以來的一系列大修防人因失誤觀察指導(dǎo)活動，公司防人因失誤工具現(xiàn)場應(yīng)用水平得到了極大的提升。

（3）管理創(chuàng)新，多元化推廣

切入核電站實際，在方法上進行展開，通過多種活動方式，多元化的推廣防人因失誤工具的應(yīng)用，例如2011年率先完成了中核集團公司11個防人因失誤工具的教學視頻制作；組織防人因和安全文化知識競賽及評比活動、編制防人因失誤工具的手冊和卡片等。

3 田灣核電站績效管理方面的探索應(yīng)用實踐創(chuàng)新開展情況

公司自2005年以來，一直大力推行人因管理工作，開發(fā)和發(fā)布了11個防人因失誤工具，并且不斷完善這11個防人因失誤工具在實際中的應(yīng)用，從而提高人因績效，減少或避免人因失誤。

第一階段：理論培訓

公司開發(fā)了《防人因失誤》、《安全文化》等基本安全授權(quán)課程，這些課程都納入到培訓中心年度培訓大綱中，對新入職員工進行初訓，對老員工每兩年進行一次復(fù)訓，通過理論培訓讓每位員工掌握人因管理的基本知識和11個防人因失誤工具的使用方法。

11個防人因失誤工具包括自我檢查，監(jiān)護，獨立驗證，三向交流，使用/遵守規(guī)程，工前會，工后會，質(zhì)疑的態(tài)度，不確定時暫停，工作交接和觀察指導(dǎo)。

第二階段：實操練習

公司培訓中心開發(fā)了防人因技能培訓實驗室，實驗室模擬現(xiàn)場實際場景，通過運行、維修和儀控人員模擬操作，把理論知識轉(zhuǎn)換為工作技能。

公司從2009年開始，歷時一年多的時間，系統(tǒng)地策劃和落實建設(shè)防人因失誤工具訓練實驗室，編制和模擬體對應(yīng)的模擬演練教案，通過在模擬體上操作的方式對防人因失誤工具練習，提高防人因失誤工具實際應(yīng)用技能，規(guī)范生產(chǎn)人員日常工作行為，養(yǎng)成良好的行為習慣，有效地降低人因事件和安全事故的發(fā)生。

2010年1月，公司成立了防人因失誤和安全技能培訓實驗室專項建設(shè)小組，并制訂了專項工作計劃，將公司防人因失誤和安全技能培訓實驗室項目建設(shè)定位于滿足田灣核電基地生產(chǎn)技術(shù)人員、大修支持人員、承包商人員安全技能的培訓，為生產(chǎn)技術(shù)人員和安全管理人員等提供防人因失誤訓練和行為規(guī)范培養(yǎng)的場所。

田灣核電站防人因失誤培訓實驗室主要面對運行和檢修人員。運行和檢修人員防人因失誤培訓實驗室由5部分組成：輔助給水系統(tǒng)模擬體、電氣開關(guān)模擬體、TXS模擬平臺、工前/工后會議室模擬體、防異物技能培訓實驗室，五者有機組合。各部分功能如下：

（1）輔助給水系統(tǒng)模擬裝置

參照機組輔助給水工藝系統(tǒng)建立，各設(shè)備個體均能夠?qū)崿F(xiàn)解體、檢修和回裝。借助該平臺可以對運行現(xiàn)場操作人員進行系統(tǒng)巡檢、隔離和在線操作等行為規(guī)范的培養(yǎng)；同時可以對維修人員（機械、電氣和儀表）進行維修工作組織過程的行為規(guī)范的培養(yǎng)，并貫穿進行防人因失誤工具的演練和培訓。

（2）電氣開關(guān)柜模擬體

電氣開關(guān)模擬體選取與工藝系統(tǒng)對應(yīng)的6kV、400V開關(guān)柜。借助該平臺可以進行運行人員電氣操作、開展維修人員電氣檢修培訓，同時貫穿進行防人因失誤工具的演練和培訓。

（3）TXS模擬平臺

該模擬平臺具備反應(yīng)堆停堆AA16，BB11（1.7 m、1.15 MPa）TXS相關(guān)的功能。通過在該平臺上進行TXS功能測試、故障查找、模件更換以及邏輯修改等模擬操作，全程貫穿防人因失誤工具，從而達到訓練儀控人員的行為規(guī)范、減少人因失誤。

（4）工前/工后會議室模擬體

參照現(xiàn)場值班室進行設(shè)計，日常崗位值班操作用到的主要設(shè)備設(shè)施都包括在該實驗室中。通過模擬組織召開工前會，演練工前會上經(jīng)常涉及的風險分析、人員分工、人因失誤工具、運用經(jīng)驗反饋等內(nèi)容，從而提高組織召開工前/工后會的能力。

第三階段：觀察指導(dǎo)

為了推廣防人因失誤工具的有效應(yīng)用，減少人因失誤，提高人員行為績效水平，提升大修業(yè)績；通過防人因失誤工具在應(yīng)用觀察過程中發(fā)現(xiàn)不足，并通過現(xiàn)場反饋和指導(dǎo)，對作業(yè)過程中良好的做法給予肯定和推廣，對于不足之處給出具體建議和改進措施作為參考，推動核電站人員績效水平持續(xù)改進、追求卓越。公司核安全處每次大修組織成立防人因失誤工具應(yīng)用觀察指導(dǎo)小組，觀察指導(dǎo)小組成員分別為來自核安全處、質(zhì)量保證處、保健物理處、運行處、維修處、儀控室和技術(shù)支持處等生產(chǎn)處室的經(jīng)驗反饋工程師。核安全處具體負責本次活動的組織協(xié)調(diào)工作。

防人因失誤工具應(yīng)用觀察主要分以下幾個步驟實施：

（1）大修協(xié)作單位防人因失誤工具培訓

為進一步加強核電站大修協(xié)作單位人因管理，規(guī)范大修協(xié)作單位員工行為，提高協(xié)作單位人員績效，減少大修過程中的人因失誤，核安全處在每次大修前對大修協(xié)作單位的安全管理人員進行防人因失誤工具的培訓。

（2）現(xiàn)場觀察指導(dǎo)

核安全處組織應(yīng)用觀察指導(dǎo)小組的經(jīng)驗反饋工程師根據(jù)大修工作進展情況，對科室、班組、運行值以及協(xié)作單位現(xiàn)場工作運用防人因失誤工具情況進行觀察指導(dǎo)。

（3）評選優(yōu)秀

觀察員通過對不同專業(yè)班組的觀察指導(dǎo)，填寫觀察報告并進行評分，核安全處根據(jù)評分情況在運行處、維修處、儀控室和技術(shù)支持處4個專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)評出防人因失誤工具應(yīng)用方面優(yōu)秀的班組。

防人因失誤工具應(yīng)用觀察評分辦法：作業(yè)結(jié)束后，觀察員根據(jù)觀察情況填寫觀察報告，并在觀察報告中打分，打分分為3個部分內(nèi)容，相關(guān)要求如下：

1）總體情況為觀察員對作業(yè)組作業(yè)過程中人員績效水平以及防人因失誤工具應(yīng)用情況的總體評分，評分標準：一般1分，良好2分，優(yōu)秀3分。

2）防人因失誤工具為10個，該項總分為14分，評分標準：偶爾出現(xiàn)的小失誤或錯誤扣0.5分，偶爾出現(xiàn)的較大錯誤扣1分，偶爾出現(xiàn)的重大錯誤扣2分；多次出現(xiàn)的小失誤或錯誤扣1分，多次出現(xiàn)的較大錯誤扣3分，多次出現(xiàn)的重大錯誤扣5分；對于扣分原因，須在備注欄中進行簡要說明。

3）觀察活動前觀察員根據(jù)作業(yè)組成員回答問題情況的評分，評分標準：錯誤0分，一部分正確1分，基本正確2分，完全正確3分。

核安全處將在每次大修結(jié)束后對所有觀察報告進行整理和統(tǒng)計，并評出大修防人因失誤觀察示范班組和優(yōu)秀班組。

除上述的系統(tǒng)培訓外，公司還通過多種活動方式，多元化的推廣防人因失誤工具的應(yīng)用。公司編制了防人因失誤工具的手冊和卡片，分發(fā)給核電站員工和承包商，供日常學習和工作過程中參考。拍攝每個防人因失誤工具的教學視頻，并定期進行完善和升版，生動形象地展示了防人因失誤工具具體使用方法。公司還定期組織各處室進行防人因和安全文化知識競賽及評比活動，既激發(fā)員工學習的熱情，普及了防人因失誤工具的知識，又提升了人員行為績效。

4 結(jié)論

田灣核電站安全運行的事實表明，實施防人因失誤工具應(yīng)用現(xiàn)場觀察指導(dǎo)對核電站員工預(yù)防人因失誤、減少人因事件、優(yōu)化大修工期起到了非常重要的作用，有效地促進了核電站安全績效的加速提升，對田灣核電站兩臺機組的安全穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的貢獻作用。

防人因失誤工具在田灣核電站的應(yīng)用推廣創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，同時也促進和提升了公司全員的核安全文化水平，具有良好的現(xiàn)實意義。