不同性別青年型腦梗死臨床特征分析

徐 瑾 李艷成 王國權(quán) 趙忠新

腦梗死年輕化趨勢越來越顯著，發(fā)病率越來越高。本研究回顧性分析本院自2008年1月～2013年1月收治的52例青年型腦梗死患者臨床資料，對其臨床特征進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例腦梗死患者，其中男39例，女13例，男：女比值為3：1，年齡27～45歲，平均年齡（39.87±3.86）歲，其中25～30 歲3 例，31～35歲7例，36～40歲11例，41～45歲31例。52例患者均符合《2010 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 觀察指標(biāo) 所有病例均行頭顱CT 和（或）MRI、心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、顱腦MRA 或CTA 及血糖、血脂、血同型半胱氨酸、自身免疫抗體、甲狀腺功能檢測，部分病例在征得患者同意的前提下行全腦血管造影術(shù)（DSA）。在對兩組危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析時(shí)，選取同期未發(fā)生腦梗死的年齡18～45歲之間的青年共48名，其中男32名、女16名，兩組在年齡、性別、婚姻狀況等因素上與本組的52例患者分別進(jìn)行匹配。隨后以性別分組，分別對兩組危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。對兩組青年型腦梗死患者的危險(xiǎn)因素、病因?qū)W分型構(gòu)成、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)受累部位及預(yù)后等情況分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 病因?qū)W分型判定 依據(jù)TOAST 分型，將缺血性腦卒中分為五型：大動(dòng)脈粥樣硬化型（1arge artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞型（cardio embolism，CE）、小動(dòng)脈閉塞型（small artery occlusion，SAO）、其他原因型（other determined etiologies，OD）、不 明 原 因 型（undetermined etiology，UD）［2，3］。

1.4 預(yù)后判定 根據(jù)改良Rankin 量表（modified Rankin Score，mRS）評分：完全無癥狀者為0分；有癥狀但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)者1分；輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能自理者2分；中度殘疾，要求部分幫助，但行走不需幫助者3分；重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需要者4分；嚴(yán)重殘疾，臥床，失禁，需要持續(xù)護(hù)理及關(guān)注者5分；死亡者6分。依據(jù)mRS評分將患者發(fā)病時(shí)基線輕重程度分為無殘障（0～1分），輕度殘障（2～3分），嚴(yán)重殘障（4～5分），死亡（0分）。依據(jù)90d后mRS評分，將評分≤2分判定為預(yù)后良好組，＞2 分為預(yù)后不良組，≥5分為預(yù)后極差組［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 青年型腦梗死患者中男性發(fā)病比例為75%，女性為25%，年齡41～45歲占60%。

2.2 危險(xiǎn)因素及病因分型 在危險(xiǎn)因素方面男性以高血壓病（19例，48.7%）、嗜煙（18例，46.2%）、嗜酒（14例，35.9%）、糖尿?。?例，18.0%）為主，女性 以 高 血 壓 ?。? 例，46.2%）、心 臟 病 （4 例，30.8%）為主。男性中的高血壓病、嗜煙酒、糖尿病以及女性中的高血壓病分別是導(dǎo)致其發(fā)病的確切危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表1）。女性患者中雖心臟病者所占比例相對較多（4例，30.8%），但無明顯差異（P＝0.082）。腦梗死TOAST 分型中總體以大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）為主，26例、66.7%；其次為心源性栓塞型（CE，8例，20.5%）；小動(dòng)脈閉塞型及其它明確 病 因 型 各6 例（15.4%），不 明 原 因 型2 例（5.1%）。在男性39例患者中則以LAA 型（23例59.0%）為主，其次為SAO 型（8例，20.5%）及UD（6例，15.4%）；女性青年腦梗死患者13例中CE型4例（30.8%），OD 型共6例（46.2%），其中DSA 證實(shí)煙霧病2例，口服避孕藥者2例，甲亢者1例，抗心磷脂抗體綜合征者1例。男性與女性比較在腦梗死 的分型分布上有明顯差異（χ2＝25.794，P＜0.001）（表2）。

表1 不同性別青年型腦梗死危險(xiǎn)因素分析（例，%）

表2 男性與女性青年型腦梗死各病因分型間比較（例，%）

2.3 臨床表現(xiàn) 偏身運(yùn)動(dòng)障礙40例，面癱17例，頭痛頭暈13例，偏身感覺障礙6例，失語4例，共濟(jì)失調(diào)3例，意識障礙1例，凝視1例，偏盲1例，視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐1例，視物模糊1例。其中，男性以偏身運(yùn)動(dòng)障礙、面癱、失語為主要表現(xiàn)，女性以偏身運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛頭暈為主要表現(xiàn)。

2.4 影像學(xué)檢查 本組基底節(jié)梗死32例，腦葉梗死19例（其中枕葉4 例，基底節(jié)合并腦葉梗死8例），腦干梗死4例，小腦梗死4例，小腦合并腦干梗死1例。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)43 例，椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)9例。男女青年型腦梗死均以基底節(jié)及腦葉累及為主。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者病情發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)者行rt－PA 靜脈溶栓，超時(shí)間窗者積極給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)血管、腦保護(hù)劑、活血化瘀類藥物治療，有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者予以合理降顱壓、脫水治療，并針對高血壓病、糖尿病、心臟病等原發(fā)病進(jìn)行積極治療。依據(jù)入院時(shí)mRS評分，將男女兩組患者基線嚴(yán)重程度進(jìn)行分析顯示，兩組嚴(yán)重殘障患者男性12例（30.8%）、女性4例（30.8%），無殘障及輕度殘障患者 兩 組 分 別 為 男 性27 例（69.3%）、女 性9 例（69.2%），兩組組間分析顯示其基線嚴(yán)重程度無顯著性差異（χ2＝1.041，P＝0.688）（表3）。兩組患者預(yù)后分析，男性39 例患者中預(yù)后良好組30 例（76.9%），預(yù) 后 不 良 組8 例（20.5%），死 亡1 例（2.6%）；女性13例中則分別為9例（69.2%）、4例（30.8%）、0。兩組在預(yù)后方面無明顯差異（χ2＝1.076，P＝0.606）（表4）。

表3 男性與女性青年型腦梗死基線嚴(yán)重程度比較（例，%）

表4 男性和女性青年型腦梗死預(yù)后比較（例，%）

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科臨床常見的一種血管病，發(fā)病尤其以老年人多見。近年來，隨著生活方式的改變、生活水平的提高，以及診療手段的不斷進(jìn)步，腦梗死呈現(xiàn)一種年輕化趨勢。青年型腦梗死逐漸引起大家的重視，通常以18～45歲發(fā)病者稱為青年型，約占全部腦梗死患者的14%。

本研究報(bào)道青年型腦梗死患者52例，平均年齡（39.87±3.86）歲，以男性（75%）多見，顯著高于女性。與呂亞林等的文獻(xiàn)報(bào)道［5］一致。在危險(xiǎn)因素方面男性以高血壓病、嗜煙酒、糖尿病為主，提示煙酒嗜好、高糖高鹽飲食等不良習(xí)慣在腦梗死發(fā)病中起重要作用，同時(shí)也是男性較女性發(fā)病顯著升高的原因之一。本研究中女性青年型腦梗死患者在危險(xiǎn)因素方面顯示了心臟疾病的重要影響，其中以房顫引起的栓塞最多見，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異，可能與總體樣本量較低相關(guān)。

Putaala等報(bào)道的1008例15～49歲的腦梗死患者中經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示在腦梗死TOAST 分型方面總體以不明原因型（UD）占比較多（32%），其次為其它明確病因型（OD，26%），心源性栓塞型（CE，20%）、大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA，8%）相對占比較小［6］。Bejot等對332例包括青年及中老年人在內(nèi)的所有腦梗死患者的分析結(jié)果顯示LAA 型仍占主導(dǎo)位置（35.8%），其次為SAO 型（26.8%）及CE 型（24.4%）［7］，而對比Putaala等的報(bào)道，OD 和UD型總共占比（13%）。兩組文獻(xiàn)的對比顯示，青年腦梗死患者的存在改變了總體腦梗死患者的TOAST分型構(gòu)成比，青年型腦梗死患者含有較多的UD 型和OD 型。本研究結(jié)果顯示，青年型腦梗死患者LAA 型顯著較多（66.7%），其次為CE 型（20.5%）及SAO 型（15.4%）。與上述文獻(xiàn)報(bào)道不一致，但與國內(nèi)吳 倩等［8］（LAA 型，44.12%）及趙志鴻等［9］（LAA 型，43.8%）的報(bào)道相似，提示國內(nèi)外青年型腦梗死病因可能存在差異，國人青年早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化問題嚴(yán)峻，與中老年動(dòng)脈硬化一樣需要引起足夠的重視。在對國人的青年型梗死病因探尋過程中動(dòng)脈硬化仍是主要的問題根源，需要針對高血壓病、糖尿病、高脂血癥、煙酒嗜好等不良因素著重干預(yù)。

對于青年型腦梗死患者中男女性別差異對于TOAST 分型的影響上述國內(nèi)外文獻(xiàn)中均少有提及。本研究將入組的52例患者進(jìn)行男女分組，兩組TOAST 分型分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示男性青年型腦梗死患者TOAST 仍以LAA 型為主（23例，59.0%），其次為SAO 型（8 例，20.5%），女性則以O(shè)D 型（6 例，46.2%）為主，其次為CE型（4例，30.8%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝25.794，P＜0.001）。且結(jié)果與在危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)中顯示的男性以高血壓病、高脂血癥、嗜煙酒為主以及女性心臟病患者占比較多的結(jié)果相吻合。這就在臨床中給予我們提示，女性的青年腦梗死除常見的早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化因素外，還應(yīng)著重檢查心源性方面病因。

本研究中還出現(xiàn)男性青年型腦梗死UD 型所占比例偏高，且該6 例患者中僅1 例同意行DSA 檢查，其余5例均因拒絕進(jìn)一步檢查而判定為不明原因型。女性13例患者中僅經(jīng)DSA 確診為煙霧病者就占2例。男性患者拒絕DSA 檢查可能與醫(yī)生的談話技巧、醫(yī)院特定時(shí)期的醫(yī)療條件等有關(guān)，但不否認(rèn)男性在對自身疾病的關(guān)注程度、就醫(yī)依從性以及創(chuàng)傷性檢查的承擔(dān)能力方面與女性有差異。這就指導(dǎo)我們在臨床工作中需積極開展對男性患者的創(chuàng)傷性檢查告知，鼓勵(lì)其積極配合醫(yī)療檢查工作。

在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)梗死分布方面青年型腦梗死男女組間無明顯差異。梗死累及部位均以基底節(jié)、腦葉為主，而臨床表現(xiàn)則以偏身運(yùn)動(dòng)障礙、面癱、頭痛頭暈等為主。本研究在對男女青年型腦梗死的預(yù)后進(jìn)行分析時(shí)，首先對發(fā)病前的男女兩組基線嚴(yán)重程度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩組間無顯著性差異（χ2＝1.041，P＝0.688），提示兩組預(yù)后分析具有可比性。于是進(jìn)一步對兩組患者發(fā)病90天以后的mRS評分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組預(yù)后無明顯差異（χ2＝1.076，P＝0.606）。

綜上所述，青年型腦梗死發(fā)病以男性多見，在危險(xiǎn)因素方面男女有側(cè)重，除警惕共同的危險(xiǎn)因素高血壓病外，男性還需警惕嗜煙酒、糖尿病等因素，女性需警惕心臟病及其它少見原因。在TOAST 分型中男性與國人腦梗死總體分型構(gòu)成相似（以LAA型為主），女性則以CE型為主，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，應(yīng)加強(qiáng)對煙酒、三高飲食等不良習(xí)慣的管理并著重對動(dòng)脈硬化、心臟疾病進(jìn)行病因排查。本研究結(jié)果還提示，男性青年型腦梗死DSA 執(zhí)行率較低，提示男性在創(chuàng)傷性檢查上依從性較低。而在預(yù)后方面，雖兩組基線嚴(yán)重程度一致，但病后90天的mRS評分顯示兩組預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組研究的局限性在于總體例數(shù)偏少，且回顧性分析存在一定混雜因素、偏倚在所難免，大樣本的研究可能獲得更多對臨床診治有價(jià)值的結(jié)論，值得進(jìn)一步探討。

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