腦梗死患者腦微出血與細胞間粘附分子、內(nèi)皮素－1的相關性研究

譚 晶 張 敏 臧志忠 歐陽和中

腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）被認為是腦小血管病在MRI上的一種影像學表現(xiàn)，是微小血管（＜200μm）病理改變的一種生物學標志［1］。CMBs在各類腦血管病患者甚至健康老年人中發(fā)生率不同。通過使用梯度回波（Gradient Echo，GRE）序列磁共振成像發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者中CMBs發(fā)生率約34%［2］。CMBs具體發(fā)病機制尚不清楚，CMBs的發(fā)生與血管內(nèi)皮及血腦屏障破壞有關［3，4］。血管內(nèi)皮損傷和激活可以通過測定循環(huán)中的血漿可溶性內(nèi)皮標記物進行評估，血漿細胞間粘附粘附分子－l（intercellular adhesion molecule－1，ICAM－1）、內(nèi)皮素－1（endothelin－1，ET－1）水平可以從不同的方面反映血管內(nèi)皮功能［5，6］，但國內(nèi)外尚無CMBs與ICAM－1、ET－1的相關性報道。本研究通過分析腦梗死患者有無合并CMB與血漿ICAM1、ET－1水平的關系，以期發(fā)現(xiàn)CMBs患者血管內(nèi)皮功能的變化。

1 對象及方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2011年1～8月在南京軍區(qū)總院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次發(fā)病的急性腦梗死患者110例，其中男66例，女44例，年齡50～87歲（68.4±10.6）歲。診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會第4屆腦血管病會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點［7］。

1.2 入選標準 （1）首次發(fā)病的急性腦梗死患者；（2）發(fā)病7 d內(nèi)完成顱腦MRI及SWI檢查；（3）年齡45～80歲；（4）所有患者均行抗血小板聚集、他汀類降脂及控制危險因素等治療，無抗凝治療；（5）因時間窗限制或自身原因均未行介入或者溶栓治療。

1.3 排除標準 （1）既往有腦梗死的患者；（2）腦梗死伴出血的患者；（3）心源性栓塞接受抗凝治療；（4）行溶栓及介入治療的患者；（5）腦出血；（6）腦外傷及腦腫瘤；（7）腦血管畸形；（8）嚴重心肝腎等疾??；（9）免疫性疾病或接受激素治療；（10）多發(fā)性硬化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

1.4 指標檢測

所有患者經(jīng)顱腦MRI證實，根據(jù)SWI成像情況分為CMBs組及無CMBs組。詳細記錄所有患者的年齡、性別、高血壓病、吸煙（連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者或累計吸煙在100支以上者）［8］、大量飲酒史［平均每日飲白（酒精含量50%以上）100 m1，持續(xù)飲1年及1年以上者為飲酒［9］］、心臟病史（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動及其他）、高脂血癥（血清總膽固醇＞5.72 mmoL／L，甘油三酯＞1.7 mmoL／L，低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇＞3.12 mmol／L，至少符合其中一項）［9］，發(fā)病時對患者進行美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分及腦梗死發(fā)病后2個月檢測血清ET－1和ICAM－1水平等。

1.4.1 影像學檢查

采用Siemens公司1.5T Magnetom Espree 12通道頭顱矩陣線圈掃描采集。對所有受檢者行SWI、T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）、T1WI、彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（fliud attenuated inversion recoverry，F(xiàn)LAIR）序列掃描，同時行SWI 掃描。SWI參數(shù)：重復時間（repetition time，TR）49 ms，回波時間（echedelay time，TE）40 ms，flip angle 15°，視野（field of view，F(xiàn)OV）184 mm×230 mm，矩陣218×320，激勵次數(shù)1，層厚1.6 mm。SWI處理技術(shù)：采用Inline實時在線技術(shù)自動生成SWI強度圖和SWI 相位圖；重建方法：最小密度投影（MIP，MinIP），重建層厚為12 mm。

1.4.2 CMB的診斷標準

CMB在SWI序列上定義為質(zhì)地均一的，圓形或橢圓形直徑為2～10 mm 低信號缺失，邊界清楚、周圍無水腫，排除血管流空影、鈣化、海綿狀血管瘤等［3］。根據(jù)CMB所在部位分為皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)／丘腦區(qū)、幕下區(qū)，并分別予以計數(shù)。按檢出CMB數(shù)分為輕度：CMB數(shù)l～2個；中度：CMB數(shù)3～10個；重度：CMB數(shù)＞10個［8］。所有影像學診斷均由影像科醫(yī)師單盲閱片。

1.4.3 ICAM－1、ET－1測定

為減少腦梗死病灶本身對ICAM－1、ET－1血清水平的影響，參照既往文獻報道［11］，所有患者血樣在首次腦梗死發(fā)病2 個月后空腹采集。2 ml靜脈血置EDTA 抗凝管中，4 ℃下離心分離血漿，放置－80 ℃貯存?zhèn)溆?。血清ICAM－l水平使用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定，試劑盒購自法國DICLONE 公司。血清ET－1 檢測使用放射免疫分析，試劑盒購自北方免疫試劑研究，操作按說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布采用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗。多因素分析采用Binary Logistic回歸分析。年齡、ICAM－1與ET－1以連續(xù)變量納入回歸方程，性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒以計數(shù)資料納入回歸方程。相關分析應用Spearman等級相關。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般情況比較

所有腦梗死患者合并CMBs 45例，無CMBs 65例。其中輕度CMBs 患者18（40%）例，中度15（33.33%）例，重度12（26.67%）例，廣泛分布在基底節(jié)／丘腦、皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)、幕下區(qū)。CMBs組患者年齡及高血壓病史比例均高于無CMBs組，差異具有顯著性（P均＜0.05）。其余性別、糖尿病史及吸煙史兩組間比較差異無顯著性（P均＞0.05）。

表1 CMBs與無CMBs患者臨床資料及ET－1與ICAM－1水平比較

2.2 兩組間血漿ICAM1、ET－1水平比較

CMBs組患者血清ICAM－1 水平（332±46.3）ng／ml，高于無CMBs組（271±56.5）ng／ml，差異具有顯著性（t＝－3.815，P＜0.001）；CMBs組患者血漿ET－1 水 平（71.39±12.7）ng／ml，高 于 無CMBs組（60.45±13.4）ng／l，差異具有顯著性（t＝－2.703，P＝0.010）。把年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史納入多因素分析，同時分別將ICAM－1與ET－1納入回歸方程，調(diào)整年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史混雜因素，進行逐步Logistic回歸分析顯示，ICAM－1 比值比（odds ration，OR）＝1.023，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.008～1.038，P＝0.003）及ET－1（OR＝1.079，95%CI 1.012～1.131，P＝0.018）仍然與CMBs有關（表2）。

2.3 CMBs嚴重程度與血管內(nèi)皮功能相關研究

Spearman等級相關分析發(fā)現(xiàn)，CMBs嚴重程度與ICAM－1（r＝0.406，P＝0.008）及ET－1（r＝0.478，P＝0.001）呈正相關。

表2 ICAM－1及ET－1與CMBs多因素Logistic回歸分析＊

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者中CMBs在深部腦實質(zhì)分布較多，與年齡、高血壓病史有關。CMBs的數(shù)量與ICAM－1及ET－1呈顯著正相關，即CMBs數(shù)量越多，ICAM－1及ET－1水平越高。

CMBs為陳舊性出血，何時發(fā)生的并不清楚，F(xiàn)azekas等病理檢驗已經(jīng)證實CMBs是小于200μm的血管周圍含鐵血紅素的沉積，這些小血管分別發(fā)生了不同程度的淀粉樣變性及纖維玻璃樣變性［12］。CMBs患者顱內(nèi)小血管發(fā)生了嚴重的血管重構(gòu)，被認為是腦內(nèi)微血管病變、小動脈硬化等導致微量血液外漏所致［1，4］，因此CMBs被認為是嚴重腦小血管病變的標志之一，并與血管內(nèi)皮細胞損傷、血腦屏障破壞密切相關［1，3］。本研究比較了急性腦梗死患者合并CMBs組與無CMBs組的一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)CMBs與年齡及高血壓病密切相關，這與既往研究一致［2］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在腦梗死2個月后病程穩(wěn)定期CMBs組血清ICAM－1及ET－1水平明顯高于無CMBs組。既往研究發(fā)現(xiàn)在合并白質(zhì)疏松的急性腔隙性梗死患者2 月后疾病恢復期血清ICAM－1、組織因子（TF，tissue factor）等因子明顯升高［11］，提示慢性內(nèi)皮功能不全在其發(fā)病機制中起重要作用。ICAM－1和ET－1是腦小血管內(nèi)皮細胞激活的標志［5］，與腦小血管破壞及血腦屏障破壞關系密切。ICAM－1可以介導外周血白細胞與血管壁接觸，在內(nèi)皮細胞上滾動和穩(wěn)定粘附，并穿越血管表層，啟動局部的炎性反應［13］。ICAM－1 表達增強，作為內(nèi)皮激活的一部分，促進白細胞誘導的小血管壁損傷，導致血腦屏障的崩解［5］。ET－1 主要由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生和分泌，是目前發(fā)現(xiàn)的最強的內(nèi)源性縮血管多肽之一［6］，也是小血管內(nèi)皮損傷的重要標記。當血管內(nèi)皮功能損傷時，血漿ET－1 水平升高。ICAM－1及ET－1參與了血管內(nèi)皮損傷的過程，并且可以在一定程度上反映血管內(nèi)皮細胞損傷情況［5,8］。

既往研究同樣發(fā)現(xiàn)，在腦梗死急性期反映內(nèi)皮功能的ICAM－1及ET－1等因子在缺血性損傷幾天內(nèi)明顯升高，但是只是一個短暫的升高過程［14－16］。本研究選取的患者均是腦梗死2月后恢復期，完全排除了急性期腦梗死本身的影響；同樣也證明了CMBs是一個持續(xù)發(fā)展的慢性疾病。其可能的機制是隨著年齡增加，顱內(nèi)小血管發(fā)生了不程度的重構(gòu)，高血壓病、糖尿病危險因素可能加速這種血管老化的過程，顱內(nèi)小血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受到持續(xù)損失，增加了發(fā)生CMBs的風險。在這個損傷過程中ICAM－1、ET－1可能起重要作用。ICAM－1及ET－1是血清內(nèi)反映內(nèi)皮功能的重要標志物［5，6］。小血管內(nèi)皮功能異常與CMBs的發(fā)病機制密切相關，因此早期檢測血管內(nèi)皮功能及早期改善血管內(nèi)皮功能可能是一個新的治療途徑。

本研究存在以下不足。第一，病例數(shù)較少，檢測血管內(nèi)皮功能指標較少；第二，本研究是橫斷面研究，沒有進一步隨訪動態(tài)觀察CMBs患者血管內(nèi)皮功能變化。故其結(jié)果尚有待于大樣本研究證實。

CMBs患者ICAM－1和ET－1升高，提示內(nèi)皮損傷在其發(fā)病機制中可能起重要作用，為今后CMBs的診治有重要的臨床價值，并且ICAM－1 和ET－1水平可能成為評估CMBs嚴重程度的重要指標。

1 Greenberg SM，Vernooij MW，Cordonnier C，et al.Cerebral microbleeds：aguide to detection and interpretation.Lancet Neurol，2009，8（9）：165－174.

2 Cordonnier C，Salman RAS，Wardlaw J.Spontaneous brain microbleeds：systematic review，subgroup analyses and standards for study design and reporting.Brain，2007，130（Pt8）：1988－2003.

3 Charidimou A，Werring DJ.Cerebral microbleeds：detection，mechanisms and clinical challenges.Future Neurology，2011，6（5）：587－611.

4 Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges.Lancet Neurol，2010，9（7）：689－701.

5 Videm V，Albrigtsen M.Soluble ICAM－1 and VCAM－1 as Markers of Endothelial Activation.Scandinavian Journal of Immunology，2008，67（5）：523－531.

6 Szmitko PE，Wang CH，Weisel RD，et al.New markers of inflammation and endothelial cell activation.Circulation，2003，108（16）：1917－1923.

7 中華醫(yī)學會神經(jīng)科分會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

8 楊功煥主編.1996年傘國吸煙行為的流行病學調(diào)查.北京：中國科學技出版社，1997.58，73.

9 胡 偉，佟偉軍，劉彥斌，等.吸煙、飲酒與蒙古族高血壓的關聯(lián)性.中國公共衛(wèi)生，2006，22（11）：1330－133.

10 血脂異常防治專題組.血脂異常防治建議.中華心血管病雜志，1997，25（3）：169－175.

11 Hassan A，Hunt BJ，O＇Sullivan M，et al.Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis.Brain，2003，126（Pt2）：424－432.

12 Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al.Histopathologic analysis of foci of signal loss on gradient－echo T2＊－weighted MR images in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage：evidence of microangiopathy－related microbleeds.AJNR Am J Neuroradiol，1999，20（4）：637－642.

13 Greenwood J，Heasman SJ，Alvarez JI，et al.Review：leucocyte－endothelial cell crosstalk at the blood－brain barrier：aprerequisite for successful immune cell entry to the brain.Neuropathol Appl Neurobiol，2011，37（1）：24－39.

14 Lindsberg PJ，Carpen O，Paetau A，et al.Endothelial ICAM－1 expression associated with Infammatory cell response in human ischemic stroke.Circulation，1996，94（5）：939－945.

15 Fassbender K，Bertsch T，Mielke O，et al.Adhesion molecules in cerebrovascular diseases.Evidence for an infammatory endothelial activation in cerebral large－and small－vessel disease.Stroke，1999，30（8）：1647－1650.

16 Okada Y，Copeland BR，Mori E，et al.P－selectin and intercellular adhesion molecule－1 expression after focal brain ischemia and reperfusion.Stroke，1994，25（1）：202－211.