不同治療方法在中青年股骨頸骨折中的臨床應(yīng)用

鄭博 曹曉林 鐘亮 沈建偉

股骨頸骨折是骨科常見疾病，多發(fā)生于老年人群。但近年來日益發(fā)達(dá)的交通和建筑業(yè)使中青年中的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢。由于中青年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)固，骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折，如何治療中青年股骨頸骨折并較少并發(fā)癥是骨科的臨床難點(diǎn)之一[1]。現(xiàn)選取本院2010年1月-2012年12月共150例中青年股骨頸骨折患者，探究中青年股骨頸骨折三種不同治療方法的臨床效果。匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月本院中青年股骨頸骨折患者150例，男98例，女52例；年齡25～55歲，平均39.52歲；閉合新鮮股骨頸骨折141例，陳舊性骨折9例；骨折類型按Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型42例，Ⅳ型55例[2]；按骨折部位分：頭下型75例，頸中、頭頸型45例，基底部30例；手術(shù)時(shí)間：入院后2～8 d，平均3.5 d。按治療方法不同分為三組：A組：38例采用Richards釘內(nèi)固定，其中男28例，女10例，年齡22～56歲，平均36.5歲；B組50例采用AO多枚加壓空心螺紋釘內(nèi)固定，其中男30例，女20例，年齡22～57歲，平均35.9歲；C組62例采用股方肌骨瓣轉(zhuǎn)位移植加多枚加壓空心螺釘內(nèi)固定，其中男38例，女24例，年齡19～55歲，平均33.4歲。三組患者性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 本組患者在入院時(shí)積極行疾病相關(guān)輔助檢查，爭取早期明確診斷，并制定患者個(gè)性化治療計(jì)劃。

1.2.1 Richards釘內(nèi)固定：連續(xù)硬麻醉或全麻，患者平臥側(cè)臀墊高，經(jīng)牽引復(fù)位后，于股骨粗隆處外側(cè)直切，在下方2～3 cm處鉆入導(dǎo)針且確保導(dǎo)針在股骨頭頸內(nèi)，方向與Richards釘?shù)拇致菁y釘方向一致。借助C形臂X光機(jī)透視示位置良好后，裝上套筒鋼板并用螺絲釘固定，注意鋼板應(yīng)與股骨皮質(zhì)相貼。術(shù)后沖洗切口，安置負(fù)壓引流管并加強(qiáng)抗炎治療。

1.2.2 AO多枚加壓空心螺紋釘內(nèi)固定 連續(xù)硬麻醉或全麻，患者平臥側(cè)臀墊高，經(jīng)牽引復(fù)位后，于股骨粗隆處外側(cè)直切，于股骨粗隆頂點(diǎn)下約5 cm鉆入3枚呈倒品字排列的克氏針，并借助C形臂X光機(jī)使各針尖位于股骨頭軟骨下約7～10 mm。以3枚克氏針為導(dǎo)引擰入A0加壓空心螺紋釘。術(shù)后沖洗切口，安置引流條并縫合切口。

1.2.3 股方肌骨瓣轉(zhuǎn)位移植加多枚加壓空心螺釘內(nèi)固定 患者俯臥側(cè)臀墊高，于髂后上棘外下方5 cm處切開，在股方肌肌止點(diǎn)股骨粗處鑿取1.5 cm×1 cm×5 cm骨瓣，于骨折端將3枚AO加壓空心螺釘固定。再于股骨頸后方鑿取骨槽并將骨瓣粗隆端嵌入股骨頭內(nèi)。術(shù)后沖洗切口，安置引流條并縫合切口。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 分別記錄三組患者平均骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率及功能優(yōu)良率（髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，如以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后進(jìn)行長達(dá)12個(gè)月的隨訪，150例患者均成功獲訪。A組平均骨折愈合時(shí)間（188±43）d，B組（149±32）d，C組（89±25）d；A組骨折愈合率為73.68%，B組為90%，C組為100%；A組功能優(yōu)良率為47.37%，B組為68.00%，C組為93.54%，C組上述指標(biāo)與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率及功能優(yōu)良率比較

3 討論

股骨頸骨折是骨科臨床常見疾病，近年來在中青年中的發(fā)病率逐漸上升。導(dǎo)致中青年股骨、頸骨折的原因有車禍、跌傷、墜落傷、壓砸傷等，多為高能量創(chuàng)傷，故常伴有其他骨折[3]。防止股骨頭缺血壞死和骨折不愈合是治療的兩大重點(diǎn)，也是臨床需解決的關(guān)鍵問題。股骨頸骨折多采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，尤其是內(nèi)固定技術(shù)和人工關(guān)節(jié)材料的飛速發(fā)展，讓手術(shù)方式的選擇更為多樣化[4]。股骨頸骨折比較常用的內(nèi)固定裝置有兩種：一種是多根空心釘，一種是常規(guī)結(jié)合使用另一個(gè)防旋螺絲釘?shù)募訅郝萁z釘?shù)膫?cè)方鋼板復(fù)合體。這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、固定效果佳、改善與重建股骨頭血供使骨折愈合提速[5]。人工全髖關(guān)節(jié)置換由于操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、下地時(shí)間早、成功率高，目前在臨床上也被廣泛使用[6]。

治療中青年股骨頸骨折關(guān)鍵要把握好兩點(diǎn)：一是復(fù)位，二是內(nèi)固定。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Garden復(fù)位指數(shù)，不能低于GardenⅡ級的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：正位片和側(cè)位片Garden指數(shù)在155°～180°之間[7]。內(nèi)固定方式要兼顧內(nèi)固定物對股骨頭血運(yùn)無干擾和骨折穩(wěn)定性維持兩方面。手術(shù)操作過程中，應(yīng)使下釘緊貼股骨距并沿壓力骨小梁穿過骨折端，上釘沿張力骨小梁達(dá)股骨頭軟骨面下，為達(dá)到最大抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切應(yīng)力，3釘在頸內(nèi)應(yīng)呈三維分布[8]。手術(shù)把握關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)，可以提高手術(shù)成功率，促進(jìn)骨折愈合，提高功能優(yōu)良率。

本研究探究的三種手術(shù)方式中，Richards釘內(nèi)固定由于嚴(yán)重影響股骨頭血供、股骨頭壞死率高，且骨折愈合率和功能優(yōu)良率低，臨床基本已經(jīng)不使用。目前中青年股骨頸骨折臨床上多采用多枚AO加壓空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式，操作簡單、固定可靠、組織相容性好，是患者的理想選擇方式。尤其是3枚空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式更為常用：2枚經(jīng)張力骨小梁，l枚經(jīng)壓力骨小梁，損傷小且抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，能大大縮短骨折愈合時(shí)間，提高骨折愈合率和功能優(yōu)良率[9]。采用股方肌骨瓣轉(zhuǎn)位移植加多枚加壓空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式，是因?yàn)楣煞郊」前暌粋€(gè)理想的肌骨瓣：一是股方肌肌止點(diǎn)是一個(gè)寬大的肌性組織，伴隨血管恒定，肌蒂長度足夠，血供豐富，利于傷口愈合和促進(jìn)恢復(fù)；二是髖后外側(cè)入路可充分顯露股骨頸骨折后方，可在鑿取肌骨瓣的同時(shí)從容處理骨折后方的骨碎片和骨缺損[10]。多數(shù)學(xué)者采用在股骨粗隆處取骨填充骨缺損的方法[11]，但實(shí)踐證明在已鑿取肌骨瓣處取骨，因供骨量有限不能完全滿足臨床需求，且因產(chǎn)生新的缺損區(qū)影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。故筆者建議在髂后上棘處取髂嵴外板骨的方法來植骨，切口較小，一般無不良后果，只需在消毒鋪巾時(shí)預(yù)留該處皮膚即可，方便易行。

[1]危杰，毛玉江，賈正中，等.中空加壓螺絲釘治療新鮮股骨頸骨折212例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（3）：142-144.

[2]AN Zhi-quan，ZENG Bing-fang.Cure of an old pediatric femoral neck fracture： a case report[J].Chinese medical journal，2005，118（6）：526-528.

[3]ZHANG Chang-qing，WANG Kun-zheng，ZENG Bing-fang，et al.Free vascularized fibular grafting for treatment of old femoral neck fractures[J].Chinese medical journal，2005，118（9）：786-789.

[4]魏杰，張登君，郭秀生，等.股方肌骨瓣移位空心釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的中長期療效[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：370-373.

[5]孫欣，曾榮，胡資兵，等.空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（6）：477-479.

[6]李波，鄒正，羅文中，等.不同股骨頸骨折分型與中青年股骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（3）：297-298.

[7]王鋼，游景揚(yáng)，楊建濤，等.青壯年股骨頸骨折手術(shù)治療的回顧性分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（5）：438-442.

[8]Trikha V，Goyal T，Jha R K.Posterior dislocation of the hip with ipsilateral displaced femoral neck fracture[J].Chinese Journal of Traumatology （English Edition），2011，14（2）：104-106.

[9]李佛保.股骨頸骨折治療的困難與對策[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（3）：136-137.

[10]Rodr í guez-Merchán E C.Displaced intracapsular hip fractures：hemiarthroplasty or total arthroplasty?[J].Clinical orthopaedics and related research，2002，399：72-77.

[11]Roden M，Schon M，F(xiàn)redin H.Treatment of displaced femoral neck fracture：a randomized minimum 5 year follow up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 pat ients[J].Acta Orthop scand，2003，74（3）：42-50.