傷椎植骨置釘預(yù)防椎體矯正度丟失的臨床研究

盧小健 郭小明 曾丹陽 呂厚忠 陳和平

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發(fā)病，約占脊柱骨折的50%～70%。傳統(tǒng)治療方法為后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，傷椎相鄰上、下椎體輔以支持棒連接，具有手術(shù)解剖簡單、操作較容易、近期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)[1]。然而，單純的后路椎弓根內(nèi)固定并不能為胸腰椎骨折患者提供足夠的穩(wěn)定性；長期隨訪后發(fā)現(xiàn)傷椎矯正度丟失嚴(yán)重，甚至伴有內(nèi)固定疲勞、斷裂，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)[2]。目前對于傷椎處置成為熱點(diǎn)，經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘內(nèi)固定是否能對脊柱前中柱產(chǎn)生額外的力學(xué)支撐而改善術(shù)后遠(yuǎn)期療效，學(xué)界尚無定論，但傾向于認(rèn)可傷椎處置的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月-2010年12月本院采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療的43例胸腰椎骨折患者，其中男25例，女18例；年齡18～60歲，平均（33.7±8.2）歲。43例均為單節(jié)段新鮮椎體骨折，損傷節(jié)段：T12 14例，L1 17例，L2 7例，L3 5例，均不存在明顯骨質(zhì)疏松。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級評定：A級1例，B級7例，C級18例，D級15例，E級2例。椎管內(nèi)占位30%～82%不等。其中傷椎處置組20例，傷椎未處置組23例。隨訪時間：術(shù)后12～22個月，平均17.6個月。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全麻，俯臥位，術(shù)前常規(guī)X線標(biāo)記定位傷椎，后方正中入路顯露傷椎及上下相鄰椎體。傷椎處置組先行體位復(fù)位法復(fù)位，C型臂輔助透視下于傷椎上下椎體分別擰入椎弓根螺釘，并放置好連接棒，進(jìn)行適度預(yù)撐開。然后經(jīng)傷椎兩側(cè)椎弓根置入椎弓根釘并隨即取出，反復(fù)擴(kuò)張釘?shù)乐磷畲髢?nèi)徑。同時通過此通道，C臂透視下用不同弧度的椎弓根開路錐在傷椎內(nèi)撬撥上下終板，使復(fù)位滿意并形成空洞。經(jīng)釘?shù)老蜃刁w內(nèi)植自體骨粒。自體骨來自減壓時咬除的棘突及椎板，修剪成0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小，經(jīng)椎弓根釘?shù)兰訅褐踩雮?，植骨塊擠壓密實(shí)不留縫隙，傷椎置入椎弓根釘，較上下椎體椎弓根螺釘短約1 cm。安放連接桿，兩側(cè)交替撐開以繼續(xù)恢復(fù)椎體高度。C臂確認(rèn)傷椎椎體高度及脊柱生理曲度滿意后，沖洗并閉合傷口，常規(guī)放置負(fù)壓引流。術(shù)后臥床4～6周，腰圍保護(hù)3～6個月，術(shù)后第3天開始行腰背肌背伸功能鍛煉。傷椎未處置組復(fù)位內(nèi)固定方法同上，自體骨粒制備完成后置于雙側(cè)橫突間。兩組均依是否有神經(jīng)癥狀、椎管容積改變情況來決定是否行椎板減壓等。

1.3 療效評定 根據(jù)側(cè)位X線片結(jié)果分別測量術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后15個月時的椎體前緣高度及相應(yīng)的cobb角。同時測量相應(yīng)傷椎上、下位椎體的前緣高度。計算出相應(yīng)時段的椎體壓縮率。傷椎壓縮前原始高度=（傷椎上椎體前緣高度+傷椎下椎體前緣高度）/2，椎體壓縮率=（傷椎原始高度-傷椎前緣高度）/傷椎原始高度×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前椎體壓縮率及cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻和術(shù)后15個月時傷椎處置組椎體壓縮率及cobb角均小于傷椎未處置組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者椎體壓縮率及cobb角比較（±s）

表1 兩組患者椎體壓縮率及cobb角比較（±s）

cobb 角（°）組別 椎體壓縮率（%）術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后15個月 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后15個月傷椎處置組（n=20） 40.7±16.5 2.9±1.1 4.2±1.9 23.7±6.5 4.6±1.1 6.8±1.7傷椎未處置組（n=23） 39.6±15.7 5.2±1.5 14.5±3.9 24.3±7.6 6.8±1.2 12.2±5.4 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發(fā)病，約占脊柱骨折的50%～70%，而爆裂型骨折占脊柱外傷的10%～20%。胸腰椎爆裂性骨折以椎體前中柱爆裂性破碎移位、骨折塊向椎管內(nèi)移位為特點(diǎn)，且多伴脊髓損傷。就單節(jié)段胸腰椎骨折而言，傳統(tǒng)手術(shù)是行上下椎體固定，即對傷椎上下各一節(jié)段的椎體行雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，傷椎相鄰上、下椎體輔以支持棒連接后撐開，通過前后縱韌帶的張力使傷椎骨折塊復(fù)位，4枚螺釘結(jié)合固定棒形成力學(xué)支架，維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定[3]。后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有手術(shù)解剖簡單、操作較容易、近期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。然而，單純的后路椎弓根內(nèi)固定并不能為胸腰椎骨折患者提供足夠的穩(wěn)定性；同時，盡管椎體高度獲得大部分恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，致使椎體呈空殼樣變，失去支撐能力，遠(yuǎn)期可能會發(fā)生椎體塌陷和矯正度丟失、椎體后凸畸形、神經(jīng)壓迫等一系列并發(fā)癥，給患者帶來二次痛苦等缺點(diǎn)[4-6]。

胸腰椎骨折傳統(tǒng)治療術(shù)后遠(yuǎn)期椎體塌陷和矯正度丟失已經(jīng)成為術(shù)者需要面對的難題，目前，研究熱點(diǎn)集中于對于傷椎的處置。對傷椎處置當(dāng)前認(rèn)可的措施主要包括經(jīng)傷椎單純植骨及經(jīng)傷椎植骨置釘技術(shù)。盡管經(jīng)傷椎椎弓根植骨和（或）置釘內(nèi)固定是否能對脊柱前中柱產(chǎn)生額外的力學(xué)支撐而改善術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚無定論，但醫(yī)學(xué)界普遍接受經(jīng)傷椎椎弓根植骨制定技術(shù)在胸腰椎骨折手術(shù)的應(yīng)用價值，傾向于認(rèn)為能減少遠(yuǎn)期椎體塌陷和矯正度丟失的發(fā)生[7]。

胸腰椎骨折治療的目的是恢復(fù)受傷椎管管徑，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)傷椎高度，維持脊柱的正常序列和生理曲度，通過復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合來重建脊柱的穩(wěn)定性[8]，使患者能夠早期活動，為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。就脊柱穩(wěn)定性而言，前中柱起80%的作用，后柱僅起20%的作用，因此，恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后椎體塌陷、矯正度丟失及內(nèi)固定失敗的重要措施。對于椎體前中柱高度丟失者，傳統(tǒng)手術(shù)在進(jìn)行后路撐開復(fù)位手術(shù)時，由于椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)已被破壞且不可恢復(fù)，故會形成椎體內(nèi)腔隙，腔隙內(nèi)形成的較大血腫很難骨化，僅表現(xiàn)為部分纖維連接。傳統(tǒng)手術(shù)單純行后外側(cè)植骨并不能改善前中柱的椎體內(nèi)空洞，脊柱穩(wěn)定性仍然不足，后期仍可導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。而如若采用經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨技術(shù)，則可增強(qiáng)前柱的支撐能力，有效消除傷椎的“蛋殼”效應(yīng)，即時增加椎體骨容量和脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，起到對椎體的部分機(jī)械撐開作用；同時，待骨性愈合后還能進(jìn)一步維持椎體前柱高度及脊柱的生理曲度，遠(yuǎn)期療效優(yōu)異[9]。同樣，傳統(tǒng)非經(jīng)傷椎置釘方法對傷椎本身無直接施加固定應(yīng)力，僅是間接固定，術(shù)后傷椎受到上下椎體的擠壓卻無應(yīng)力分擔(dān)傳導(dǎo)，椎體高度難以維持。經(jīng)傷椎椎弓根固定，通過在傷椎置入螺釘，一方面可以直接復(fù)位骨折椎體，另一方面通過在傷椎建立支點(diǎn)，可以更好地縱向撐開骨折椎與相鄰椎體，從而有效恢復(fù)傷椎椎體高度；而且傷椎置入螺釘后，可以降低傳統(tǒng)的4枚螺釘固定所造成的平行四邊形效應(yīng)，改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，增強(qiáng)對傷椎的支撐，維持椎體前柱高度及脊柱的生理曲度[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘術(shù)后傷椎高度及cobb角獲得很好的恢復(fù)，晚期未出現(xiàn)椎體高度明顯丟失、Cobb角明顯變小等并發(fā)癥，與傳統(tǒng)非經(jīng)傷椎固定植骨手術(shù)的對比結(jié)果亦提示，經(jīng)椎弓根植骨置釘可以很好地恢復(fù)并能長期有效地維持術(shù)后傷椎高度，減少椎體矯正度丟失，療效滿意。

總之，經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨置釘技術(shù)，既加強(qiáng)后柱的穩(wěn)定性，又解決前柱骨缺損的問題，增加前柱抗壓穩(wěn)定性，不僅能有效重建椎體高度，而且能長期維持傷椎高度，避免了遠(yuǎn)期椎體塌陷及矯正度丟失帶來的一系列并發(fā)癥。

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