球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)微創(chuàng)治療胸腰椎壓縮性骨折的臨床研究▲

孫 偉 劉衛(wèi)東* 伊藤康信 杜茂信 龔 良 劉向陽(yáng) 趙明珠 錢忠心

(1上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院神經(jīng)外科，上海市 200125;2財(cái)團(tuán)法人腦神經(jīng)疾患研究所附屬綜合南東北醫(yī)院神經(jīng)外科，日本國(guó)福島縣郡山市 963－8563)

球囊后凸椎體成形術(shù)(balloon kyphoplasty，BKP)是一種微侵襲治療以疼痛為主的椎體壓縮性骨折的外科手段。在BKP手術(shù)中，套管經(jīng)皮穿過(guò)椎體，然后插入充氣的球囊;通過(guò)膨脹球囊局部還原椎體的高度;退出球囊后，通過(guò)重新恢復(fù)的椎體空間內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到減少疼痛、增加椎體的活動(dòng)性、改善生活質(zhì)量的目的。BKP不同于普通的椎體成形術(shù)在于其不僅能穩(wěn)定骨折、減少疼痛，并且還可以恢復(fù)椎體的高度，減少后凸畸形的可能[1]。

圖1 椎體壓縮性骨折中MRI的STIR序列。1A:為L(zhǎng)4的

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象是2011年1月至2012年6月在我院診治的34例由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松所造成的椎體壓縮性骨折患者，男5例，女29例;年齡61～90歲，平均78.4歲?；颊呔鶡o(wú)明顯外傷史，共38個(gè)椎體受損，其中單椎體損傷30人，兩個(gè)椎體損傷4人，損傷椎位 T125個(gè)、L114個(gè)、L25個(gè)、L34個(gè)、L48個(gè)、L52個(gè)。

1.2 臨床表現(xiàn)和入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均有明顯的腰背痛，翻身困難，不能長(zhǎng)久站立，行走時(shí)疼痛加重，均無(wú)神經(jīng)脊髓損害癥狀;保守治療(硬板床、服用阿片類止痛藥、使用腰圍等)一段時(shí)間內(nèi)效果不明顯。②椎體范圍在下胸椎和腰椎(T10～L5);X線和CT顯示骨質(zhì)疏松;磁共振MRI中STIR顯示高信號(hào)(圖1)。③椎體壓縮性骨折的判定:在胸腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量椎體前高、中高和后高，參照有關(guān)正常值[2]，判定是否發(fā)生骨折。④無(wú)明顯創(chuàng)傷史，排除爆裂性骨折;無(wú)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤病史。陳舊性椎體壓縮性骨折，顯示與椎體相似的等或低信號(hào);1B:為L(zhǎng)1的新鮮性椎體壓縮性骨折，顯示高信號(hào)。

1.3 影像學(xué)檢查 除外常規(guī)的X線和CT檢查外，MRI的T1、T2和STIR也是所有患者必須進(jìn)行的檢查。使用GE Signa 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，常規(guī)掃描及STIR掃描采用頸胸腰線圈，掃描序列及參數(shù):FLAIR T1WI TR 2 045 ms，TE 19.9 ms，TI 860 ms，快速自旋回波 FSE T2WI序列 TR 2 000 ms，TE 121 ms，STIR TR 2 700 ms，TE 48 ms，TI 150ms行矢狀位和軸位掃描:層厚4 mm，層間距 1 mm，視野 28cm×28 cm(矢狀位)與20 cm×20 cm(軸位);矩陣256×256;激勵(lì)2～3次;掃描時(shí)間1～4 min。

1.4 BKP手術(shù)方法 ①病人首先俯臥位，使患者處于過(guò)伸位，放在射線可以透過(guò)的手術(shù)臺(tái)上，以便于進(jìn)行前后位和側(cè)位的X線照射。在胸及骨盆處均墊枕頭，使操作中的壓力幫助后凸角糾正及病變椎體復(fù)位，然后再行球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)定位針穿刺[3]。②大多數(shù)患者采用全身麻醉，局麻應(yīng)用于對(duì)于全身麻醉有著嚴(yán)重影響的患者。按照嚴(yán)格優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)，選擇雙側(cè)椎弓根作為手術(shù)入路;在 X線正側(cè)位的導(dǎo)引下，標(biāo)記出雙側(cè)椎弓根(The KyphX，Kyphon Inc)，穿刺點(diǎn)為椎弓根穿刺的設(shè)計(jì)入口，長(zhǎng)約0.7～1.5 cm。穿刺針入路是依據(jù)脊髓層面、椎弓根的角度和骨折類型決定，在X線透視下進(jìn)行。③探針撤出后，克氏導(dǎo)引針介入，通過(guò)椎弓根穿入椎體內(nèi)約1 cm。然后移除克氏針，通過(guò)切口和肌肉置入骨導(dǎo)引器。然后再移除克氏針和骨導(dǎo)引器，只留下工作套管。創(chuàng)建新的空間并不需要精準(zhǔn)的鉆孔。④雙側(cè)做法相似，同樣的步驟應(yīng)用于對(duì)側(cè)。⑤通過(guò)工作套管，在X線透視下，雙側(cè)球囊被置入椎體。手動(dòng)壓力控制膨脹球囊，使之退縮至椎體末端，從而恢復(fù)椎體高度，修正角度畸形。球囊擴(kuò)張也可以使骨小梁緊密，創(chuàng)造網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)骨的空間，為下一步的骨水泥注入準(zhǔn)備條件。⑥移除球囊，在手動(dòng)低壓控制下，插入骨水泥(聚甲基甲丙烯酸鹽PMMA，KyphX )。⑦多個(gè)節(jié)段需要手術(shù)的，手術(shù)分次進(jìn)行，常規(guī)是在手術(shù)后的一周進(jìn)行下個(gè)節(jié)段的BKP手術(shù)。⑧BKP也可以應(yīng)用在門診患者，但我們的患者都采取住院方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后評(píng)分及隨訪 術(shù)后患者無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀，椎體高度恢復(fù)滿意。術(shù)后按視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)觀察疼痛緩解情況，術(shù)前評(píng)分平均7.27 ±1.04，術(shù)后即刻評(píng)分 2.12 ±1.23;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪(平均18.4月)評(píng)分1.98 ±0.48;隨訪和術(shù)后評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異(P ＞0.05)，但與術(shù)前相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異仍顯著(P＜0.05)。術(shù)后椎

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 本組34例患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查(例圖2)。BKP手術(shù)全程在X線透視下進(jìn)行(圖 3)。手術(shù)穿刺操作成功率 100%，手術(shù)時(shí)間15～53 min，平均28.6 min，幾乎不出血。雙側(cè)骨水泥注入量2～6.5 mL，平均4.2 mL。所有患者術(shù)后疼痛均有緩解，2例術(shù)后1周行內(nèi)固定，34例患者隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月，平均18.4月。患者住院時(shí)間為3～7 d，平均4.2 d。術(shù)后患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏，CT和3D-CT片顯示骨水泥彌散良好(見(jiàn)圖4)。學(xué)表現(xiàn)。2A:術(shù)前X線側(cè)位;2B:術(shù)前MRI的T1加權(quán);2C:術(shù)前MRI的T2加權(quán);2D:術(shù)前MRI的STIR序列。體前緣壓縮程度由術(shù)前的(25.92±1.51)%恢復(fù)至(18.34 ±1.05)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后隨訪(平均18.4月)觀察無(wú)丟失現(xiàn)象，隨訪時(shí)椎體前緣壓縮程度為(19.23±1.27)%，術(shù)后生活質(zhì)量明顯較術(shù)前提高。詳見(jiàn)表1。

圖2 術(shù)前骨質(zhì)疏松型腰椎(L2)壓縮性骨折患者的影像

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及椎體前緣壓縮度比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨容量減少、骨的脆性增加、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，是易于發(fā)生骨折的一種全身骨代謝障礙疾病。他一般分原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥。在與骨質(zhì)疏松有關(guān)的骨折中，椎體壓縮性骨折最為常見(jiàn)，70歲以上人群的發(fā)病率為20%，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率為49.16%。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折常造成脊柱后凸畸形、疼痛以及勞動(dòng)力的喪失。女性進(jìn)入更年期后，體內(nèi)雌激素水平明顯下降，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，會(huì)導(dǎo)致一系列身體不適癥狀。同時(shí)，雌激素的減少降低了鈣的吸收和利用率，使骨質(zhì)密度下降加快。所以，同齡相比老年更年期后女性更容易發(fā)生由于骨質(zhì)疏松造成的腰椎壓縮性骨折[4，5]。本組患者中，女性患者也占了絕大多數(shù)(85.3%、29/34)。

以往對(duì)于椎體壓縮性骨折的治療主要是傳統(tǒng)的保守治療，包括臥床、佩戴支具、止痛藥及鈣劑等的治療。通常需要幾周后才可控制疼痛并離床活動(dòng)，長(zhǎng)期的臥床不僅不利于骨容量回升，還容易加速鈣的丟失，形成肌肉萎縮;而且對(duì)于老年人還可誘發(fā)肺炎、深靜脈血栓形成等其他疾病的發(fā)生，加速病情的惡化甚至導(dǎo)致死亡[6]。在某些情況下，椎體壓縮性骨折也會(huì)造成持久且嚴(yán)重的疼痛，造成腰椎的側(cè)彎曲，降低患者的生活質(zhì)量，有些患者盲目而超量使用止痛藥導(dǎo)致藥物依賴。住院時(shí)間的延長(zhǎng)，容易造成患者產(chǎn)生負(fù)性心理，不利于康復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間及反復(fù)住院，也會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

不用球囊的椎體成形術(shù)早期應(yīng)用于臨床，對(duì)椎體的重塑和恢復(fù)起了一定的作用，但因其并發(fā)癥較多，目前臨床已很少應(yīng)用。其并發(fā)癥主要有骨水泥滲漏、肺動(dòng)脈栓塞、再次骨折以及感染等。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(BKP)是近年來(lái)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎體病變的一項(xiàng)新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，相比之前的椎體成形術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)穿刺進(jìn)針，對(duì)周圍正常組織損傷小;②術(shù)中通過(guò)球囊擴(kuò)張，注入骨水泥，有效復(fù)位塌陷椎體，糾正后凸畸形，術(shù)后疼痛明顯緩解;③在C臂X線透視儀下可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地觀察，準(zhǔn)確安全可靠，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于掌握，并發(fā)癥少[8]。本組病例術(shù)中和術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)骨水泥滲漏，分析原因除手術(shù)器械和技巧改進(jìn)之外，重要的是術(shù)前MRI確認(rèn)后縱韌帶的完整性，完整的后縱韌帶對(duì)于預(yù)防骨水泥滲漏具有重要的作用。

當(dāng)脊柱發(fā)生病變時(shí)，其所含成分發(fā)生改變，MRI信號(hào)發(fā)生變化，除了常規(guī)T1WI、T2WI可以明確外，對(duì)于病變?nèi)狈?duì)比或無(wú)法定性時(shí)，可采用短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short T1 inversion-recovery，STIR)作為補(bǔ)充。STIR序列是一種脂肪抑制技術(shù)，包括一個(gè)180°反轉(zhuǎn)脈沖、一個(gè)90°脈沖與一個(gè)180°復(fù)相脈沖。其對(duì)顯示紅骨髓內(nèi)信號(hào)的改變最為敏感，但對(duì)磁場(chǎng)的均一性最不敏感，使這一技術(shù)在脊柱病變MRI檢查中極為重要。

脊柱骨髓富含脂肪組織，在MRI上顯示為高信號(hào)，高信號(hào)的脂肪容易掩蓋病灶，也易于產(chǎn)生化學(xué)移位影。因此，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)減少脂肪信號(hào)的影響在MRI檢查中尤為重要。Baker等[9]認(rèn)為椎體慢性良性壓縮性骨折，除了在骨髓STIR像上顯示低信號(hào)外，在其他序列MRI上顯示正常信號(hào)，是由于慢性骨折經(jīng)過(guò)組織修復(fù)后，骨髓組織恢復(fù)正常的結(jié)果，而椎體轉(zhuǎn)移瘤在STIR上呈明顯高信號(hào)，骨質(zhì)疏松明顯時(shí)，椎體內(nèi)有相當(dāng)多的腔隙，骨小梁本身也相當(dāng)稀少，當(dāng)發(fā)生新鮮的骨折時(shí)，這些腔隙為骨質(zhì)吸收后由脂肪組織取代，類似腫瘤浸潤(rùn)，STIR上呈明顯高信號(hào)，以此區(qū)別于陳舊性骨折。陳舊性骨折不適合BKP手術(shù)，易于造成骨水泥滲漏，且手術(shù)后也不能緩解疼痛、改善癥狀，所以術(shù)前確認(rèn)陳舊性或者新鮮骨折的必要性是很重要的。我們所有的病例術(shù)前都行STIR檢查，STIR顯示為高信號(hào)者才行進(jìn)行手術(shù)。

BKP的嚴(yán)重并發(fā)癥并未有報(bào)道，但也有報(bào)道某些輕微的并發(fā)癥[3，10]:比如皮質(zhì)骨折，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體坍塌，在擴(kuò)張過(guò)程中球囊破裂等。最常見(jiàn)的并發(fā)癥還是骨水泥外漏，發(fā)生率在7%～9%。但大多數(shù)是無(wú)癥狀的，有癥狀的骨水泥滲漏約在0.04% ～1.3%。對(duì)于隨訪1月至3年的BKP患者，BKP之后的椎體骨折發(fā)生率在14.1% ～17%，而其中64% ～74.8%發(fā)生臨近關(guān)節(jié)的骨折。與醫(yī)療相關(guān)的其他并發(fā)癥只有2%的相關(guān)報(bào)道，其中肺栓塞占了0.1% ～0.4%，0.2%的患者發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫;0.4%的病人出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根病;死亡率報(bào)道約1% ～3.2%。我們統(tǒng)計(jì)的34例患者中，隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月，平均18.4月，沒(méi)有1例發(fā)生骨水泥滲漏。有2例患者，術(shù)前X線片已確認(rèn)脊柱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，所以在BKP手術(shù)后實(shí)施了椎體內(nèi)固定術(shù)。隨訪患者中也有部分患者出現(xiàn)腰部疼痛，經(jīng)理療及藥物等保守治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)生活質(zhì)量影響不顯著。

綜上所述，球囊后凸椎體成形術(shù)(BKP)是治療老年骨質(zhì)疏松造成的椎體壓縮性骨折的安全有效、操作簡(jiǎn)便的微侵襲技術(shù)，可以使患者疼痛迅速緩解，早期恢復(fù)功能，明顯減少臥床時(shí)間;嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病例，掌握好穿刺技術(shù)、適量注入骨水泥等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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