胎盤早剝49例臨床分析及早期診斷方法的探討

馮 萍（新疆喀什地區(qū)疏附縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 喀什 844100）

胎盤早剝是產(chǎn)科的危重癥之一，現(xiàn)今仍無(wú)預(yù)計(jì)胎盤早剝發(fā)生的客觀指標(biāo)，所以早期診斷和及時(shí)處理成為改善母兒預(yù)后的最有效手段。對(duì)2005年1月～2012年6月49例胎盤早剝的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探求胎盤早剝的早期診斷的方法和敏感指標(biāo)，提高圍生期母嬰保健水平，期待指導(dǎo)臨床，降低產(chǎn)科不良結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2005年1月～2012年6月分娩總數(shù)為8412例，其中胎盤早剝49例，發(fā)病率為0.58%。年齡19～38歲，平均24.84 歲。初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。分娩孕周20～41周，平均34.94周。分娩孕周20～27周1例，28～33周15例，34～36周19例，37～41周14例。早產(chǎn)發(fā)生率為67.34%（33/49），足月產(chǎn)占30.61%（15/49），20周引產(chǎn)1例。

1.2 診斷方法:輕型:指有間隙性腰腹痛或不規(guī)則陰道出血或無(wú)任何癥狀、體征，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫及胎盤剝離而不超過(guò)總面積的1/3作為輕型。本組輕型有36例，占73.47%；重型:有陰道流血或伴有持續(xù)性腹痛，子宮不放松、宮底升高、休克、DIC等，且產(chǎn)后檢查胎盤剝離面積超過(guò)1/3時(shí)均作為重型，本組重型有13例，占26.53%。

2 結(jié)果

2.1 孕期保健:14例患者正規(guī)建卡產(chǎn)檢，占28.57%，定期檢查的有4例，不定期檢查10例。35例無(wú)產(chǎn)前檢查，占71.4%。

2.2 誘因:有誘因的16例，占28.57%，其中妊娠期高血壓疾病的3例，機(jī)械因素有12例（外傷和跌倒后6例，便后出現(xiàn)的2例，同房后2例，勞動(dòng)后2例），雙胎妊娠1例。無(wú)誘因的有33例，占67.34%。

2.3 臨床癥狀和體征的分析:49例胎盤早剝中臨床癥狀主要包括不規(guī)則下腹陣痛，持續(xù)的下腹痛，陰道流血，腰痛，胎動(dòng)的異常，陰道流水。體征包括子宮的敏感性增高，子宮張力大，宮體有壓痛，血性羊水。詳見表1。

表1 49例胎盤早剝臨床癥狀及體征

2.4 輔助檢查分析:胎盤早剝的輔助檢查包括B超，胎監(jiān)，凝血功能的檢查等。本資料中未檢查B超的8例，B超檢查出胎盤增厚的有17例，占34.69%，B超檢查出子宮與胎盤邊緣有液性暗區(qū)的5例，占10.20%，未檢查出異常的有19例，占32.65%。胎監(jiān)有異常表現(xiàn)的患者共21例，占42.85%，包括無(wú)胎心4例，宮縮頻密7例，胎心基線低平6例，出現(xiàn)減速的4例。出現(xiàn)明顯凝血功能異常的共8例，表現(xiàn)為凝血酶時(shí)間的延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原的減少，其中4例死胎。D-D二聚體從2010年開始檢查共10例，其中4例異常（514～1307μg/L），異常中的2例為死胎。

2.5 臨床處理:立即手術(shù)終止妊娠的18例（36.73%），順產(chǎn)23例（占46.93%），因先兆早產(chǎn)靜脈滴注硫酸鎂保胎失敗后處理的有10例（20.40%），20周引產(chǎn)1例（2.04%），繼續(xù)觀察未急診處理的3例（6.12%），分娩后確診者12例（24.48%）。癥狀首發(fā)至終止妊娠時(shí)間:＜6 h 30例（61.22%），7～24 h 8 例（16.32%），＞24 h 11例（22.44%）。

2.6 胎盤早剝分型的比較:見表2。

表2 胎盤早剝分型的比較

早產(chǎn)31例，占63.26%，足月產(chǎn)13例，占26.53%；新生兒輕度窒息3例，重度窒息5例，占10.20%；圍生兒死亡4例，占8.16%；20周引產(chǎn)1例。早產(chǎn)兒體重:1600～3200 g，足月產(chǎn)兒體重:2850～4300 g。產(chǎn)后陰道流血量:平均513 ml，產(chǎn)后出血5例（520～5000 ml），其中死胎4例，3例為重度子癇前期致胎盤早剝（重度），出血量為（665～5000 ml），兩例胎盤完全剝離，出現(xiàn)子宮胎盤卒中，1例行次全子宮切除術(shù)。本組資料中產(chǎn)前確診率為48.98%，誤診率為51.02%；尤其輕型胎盤早剝產(chǎn)前誤診率高達(dá)61.11%，輕型胎盤早剝B超陽(yáng)性檢出率只有38.88%，而重型胎盤早剝B超陽(yáng)性檢出率占55.46%，但誤診率仍達(dá)15.4%，重型胎盤早剝新生兒重度窒息（4例）達(dá)30.76%，圍生兒死亡3例，達(dá)23.07%，重型胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血3例，占23.07%，子宮胎盤卒中2例，占15.38%，并發(fā)DIC 2例，占15.38%，子宮次全切除1例。

3 討論

現(xiàn)大部分觀點(diǎn)認(rèn)為胎盤早剝的發(fā)生不可預(yù)防性，但這點(diǎn)確值得臨床醫(yī)生思考。也許患者在發(fā)病病因方面已經(jīng)存在了一定的致病成因，但能否在疾病發(fā)生的初始階段就及早實(shí)施臨床干預(yù)和阻斷以降低疾病的危害和損傷程度的確是對(duì)臨床實(shí)踐者的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。王雅楠等通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)臨床處理時(shí)限是相關(guān)于結(jié)局不容忽視的因素之一[1]。本資料中有1例患者以先兆臨產(chǎn)入院，在院內(nèi)待產(chǎn)觀察，5 h后出現(xiàn)自然破膜后分娩一重度窒息新生兒，孕婦出現(xiàn)DIC，產(chǎn)后出血共2500 ml?？梢?，早期處理對(duì)母體并發(fā)癥的發(fā)生和新生兒的轉(zhuǎn)歸均有很大關(guān)系。但早期處理歸根結(jié)底就是要早期診斷。胎盤早剝主要根據(jù)誘因（妊娠高血壓綜合征，機(jī)械因素的影響等），癥狀（腹痛，陰道流血，胎動(dòng)減少），體征（宮體壓痛，子宮張力大，胎心改變）和輔助檢查（B超，胎監(jiān)，凝血功能異常等）來(lái)診斷。但臨床中表現(xiàn)大都隱匿，輕型胎盤早剝產(chǎn)前誤診率高達(dá)61.11%，以下對(duì)容易忽略的診斷依據(jù)予以歸納。

3.1 重視無(wú)誘因先兆早產(chǎn)的患者:在臨床中多因素不會(huì)同時(shí)發(fā)生，根據(jù)本資料，有誘因的只占少部分，無(wú)誘因的占了67.34%，可見，誘因只是一個(gè)提醒臨床醫(yī)生警惕的因素，但無(wú)誘因的病歷絕不可忽視。本資料就癥狀來(lái)說(shuō)，發(fā)生比例最高的癥狀為不規(guī)則下腹陣痛，其次為陰道流血。在臨床工作中不規(guī)則下腹陣痛的患者通常認(rèn)為是先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)的表現(xiàn)，若患者不伴有其他體征或陽(yáng)性檢查，這部分病例最容易誤診，容易在等待和觀察中出現(xiàn)不良結(jié)局。本組資料中有1例患者以不規(guī)則下腹隱痛及少量陰道流血入院，臨床診斷考慮為先兆臨產(chǎn)，因癥狀輕微，在胎監(jiān)和B超都無(wú)表現(xiàn)，一直以觀察處理，入院后5 h候患者胎膜自破，后宮縮強(qiáng)且頻密分娩出一重度窒息新生兒，產(chǎn)婦后來(lái)出現(xiàn)DIC。故不明原因先兆早產(chǎn)及先兆臨產(chǎn)的患者亦應(yīng)警惕有胎盤早剝的可能性，需通過(guò)B超，反復(fù)的胎監(jiān)檢查和血常規(guī)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能來(lái)協(xié)助診斷。對(duì)于癥狀表現(xiàn)為腰疼的患者亦應(yīng)警惕為后壁胎盤剝離的可能。子宮的敏感性增高和子宮的張力大亦為應(yīng)警惕的體征，宮體有壓痛發(fā)生的比例最低，占10.2%。最容易忽略的體征是子宮敏感性增高，這點(diǎn)和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，需在工作中仔細(xì)的檢查患者和不斷積累方可掌握方法。

3.2 注意原因不明的產(chǎn)前出血:產(chǎn)前陰道流血可分為量少和量多及無(wú)痛性陰道流血。量多的患者一般都可得到重視，妊娠結(jié)局良好，需與前置胎盤及胎盤前置血管破裂相鑒別。2009年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)制定了前置血管最新指南提出，前置血管高危因素的孕婦包括臍帶低或帆狀附著、雙葉胎盤或副胎盤或有陰道流血的孕婦，妊娠晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低于正常位置的孕婦，可行陰道超聲檢查包括陰道多普勒檢查，應(yīng)進(jìn)一步明確臍帶的插入情況，并與胎盤早剝相鑒別。少量陰道流血的患者通常診斷思維考慮是先兆臨產(chǎn)，這部分患者若胎盤剝離不嚴(yán)重，無(wú)伴其他合并癥，通常通過(guò)硫酸鎂保胎失敗后順產(chǎn)了，在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)母面胎盤有血塊壓跡確診。亦有患者如以上病歷，在觀察后出現(xiàn)胎盤的剝離面逐漸增大，造成胎兒窘迫和孕婦產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果。無(wú)痛性陰道流血的患者通常需與前置胎盤相鑒別，這點(diǎn)可以通過(guò)B超來(lái)鑒別。本資料癥狀中發(fā)生比例最高的為血性羊水，占28.57%，亦應(yīng)得到臨床醫(yī)生的注意，注意鑒別血的來(lái)源。故不明原因的產(chǎn)前出血應(yīng)得到高度重視，不可想當(dāng)然的認(rèn)為是先兆臨產(chǎn)的表現(xiàn)而耽誤了診治的時(shí)間。

3.3 注意胎監(jiān)中和產(chǎn)程不相符合的頻密的宮縮:對(duì)于細(xì)微的臨床表現(xiàn)如頻密的宮縮或子宮敏感性增高，因?qū)m縮壓力不大，可能在體查時(shí)會(huì)忽略，但胎監(jiān)可探及壓力不高1次/1～2min的宮縮，另和產(chǎn)程不相符合的表現(xiàn)，如在潛伏期出現(xiàn)頻密的宮縮就應(yīng)提高警惕，這些和臨床不相符合的均應(yīng)提高警惕。注意胎心改變，如基線的低平，變異的減少等，注意完善檢查進(jìn)一步協(xié)助診斷。

3.4 血清D-D二聚體是快速早期診斷胎盤早剝的好方法:胎盤早剝的患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)HB的改變對(duì)診斷有一定意義，現(xiàn)研究的較多的為D-D二聚體，一般情況下，在人體凝血系統(tǒng)被激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)也被激活而形成纖溶酶，纖溶酶作用于已交聯(lián)的纖維蛋白多聚體而產(chǎn)生D-D二聚體，是繼發(fā)性纖溶癥的標(biāo)志，只有在血栓形成后才會(huì)在血漿中顯著增高，是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物。Nolan等通過(guò)定性檢測(cè)血清D-D二聚體以預(yù)測(cè)胎盤早剝時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]。胎盤早剝患者D-D二聚體陽(yáng)性率明顯高于非胎盤早剝者，它對(duì)胎盤早剝的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為67%、93%、91%、48%； 而血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原的敏感性不足20%，認(rèn)為血清D-D二聚體是快速早期診斷胎盤早剝的好方法。在本組資料中數(shù)據(jù)少，但D-D明顯升高的患者轉(zhuǎn)歸均不理想，檢查的10例中有4例明顯升高，其中2例胎盤完全剝離至死胎，產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮胎盤卒中，DIC的情況。所以，臨床中應(yīng)密切注意D-D二聚體的變化，特別是癥狀和體征不明顯的患者，應(yīng)抓住一切蛛絲馬跡來(lái)早期診斷，以減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。

3.5 開展新的檢驗(yàn)方法，提高早期診斷比率:許建娟等認(rèn)為CA125預(yù)測(cè)胎盤早剝發(fā)生的敏感性為91.3%，特異性為91.8%，假陽(yáng)性為8.1%，假陰性為8.6%，血清CA125預(yù)測(cè)可擇為早期診斷輕型或不典型胎盤早剝的一種手段[3]。Barthal等研究認(rèn)為血AFP增高可作為診斷胎盤早剝的生化指標(biāo)[4]?，F(xiàn)臨床工作中尚未開展，可在今后工作中進(jìn)一步開展和分析。

胎盤早剝是產(chǎn)科中妊娠結(jié)局與醫(yī)生的處理相關(guān)性很大的疾病，早期診斷及處理對(duì)母兒預(yù)后有重要的影響。對(duì)于輕度早剝者，宮頸和骨盆條件好的患者，估計(jì)短期內(nèi)可經(jīng)陰道分娩的，可提前人工破膜，了解羊水情況，適當(dāng)應(yīng)用縮宮素，加速產(chǎn)程，減少子宮胎盤卒中及胎兒窘迫的機(jī)會(huì)。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)母兒生命體征和凝血功能指標(biāo)，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。對(duì)于重型胎盤早剝或母兒情況不穩(wěn)定者或不能耐受陰道分娩的孕婦，要爭(zhēng)分奪秒早期手術(shù)，切斷引起凝血功能異常的一切可能，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1]王雅楠,楊 孜.影響胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素及防范策略[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,32(1):114.

[2]Nolan TE,Smith RP,Devoe LD.Arapid test for abruption placentae[J].Am J Obstet Gyneco,2003,16(2):265.

[3]許建娟,許 倩.血清CA125與胎盤早剝?nèi)焉镱A(yù)后的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥雜志,2000,26(5):883.

[4]Bartha J,Comino-Delgado R,Arce F.Matemal serum alphafetoprotein in placental abruption associated with preterm labor[J].Int J Gynecol Obstet,1997,56(3):231.