小切口白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障青光眼26例臨床療效觀察

江軍 孫云玲 張鵬飛

白內(nèi)障與青光眼是老年人常見的眼病, 兩者常同時(shí)存在?，F(xiàn)在越來越多的醫(yī)生采取一次性聯(lián)合手術(shù)的方法, 治療白內(nèi)障合并青光眼, 達(dá)到有效控制眼壓, 恢復(fù)有用視力的目的?；茨闲氯A醫(yī)院采取小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入聯(lián)合隧道內(nèi)小梁切除術(shù), 治療白內(nèi)障合并青光眼共26例, 取得了良好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年10月～2011年6月, 在本院行小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入聯(lián)合隧道內(nèi)小梁切除術(shù),治療白內(nèi)障合并青光眼患者24例(26眼), 其中男2例(3眼),女22例(23眼)；年齡57～76歲；術(shù)前視力手動(dòng)～0.05者14例,0.05～0.3者10例, 0.3～0.5者2例；原發(fā)性閉角型青光眼20眼(其中急性閉角型14眼, 慢性閉角型6眼), 開角型青光眼1眼, 白內(nèi)障導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼5眼。術(shù)前眼壓26.2～45.6 mmHg［平均 (31.8±6.3)mmHg,1 mmHg=0.133 kPa］, 術(shù)前局部滴降眼壓滴眼液, 口服降眼壓藥物, 必要時(shí)靜脈滴注20%甘露醇, 使術(shù)前眼壓降低到最低水平。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 h散瞳(盡量散大瞳孔), 球后神經(jīng)阻滯麻醉, 做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣, 燒灼止血, 用隧道刀于角膜緣后2～3 mm, 做1/2板層反眉弓鞏膜隧道切口, 達(dá)到透明角膜1 mm處, 寬約6 mm, 穿刺入前房, 環(huán)形撕囊, 水分離活動(dòng)晶狀體核并旋轉(zhuǎn)進(jìn)入前房, 劈核, 娩核, 抽吸殘留皮質(zhì), 植入人工晶體, 卡米可林縮瞳。在鞏膜隧道兩邊剪開,做成鞏膜瓣, 用顯微小梁咬切器在鞏膜瓣下咬切包括小梁組織在內(nèi)的深層角鞏膜組織, 一般咬切范圍為兩個(gè)咬切口, 在相應(yīng)的虹膜部位, 行虹膜周邊切除術(shù), 鞏膜瓣兩角各縫合一針, 觀察鞏膜瓣密閉情況, 整合球結(jié)膜瓣, 10-0無損傷縫線縫合一針, 結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg+地塞米松2.5 mg。術(shù)后1周內(nèi)每天進(jìn)行眼部常規(guī)檢查, 包括視力、眼壓、結(jié)膜濾過泡及眼部并發(fā)癥, 此后每隔2周～1月復(fù)查1次, 隨訪時(shí)間6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力(表1)與術(shù)前視力相比, 23眼(88.5%)術(shù)后視力有不同程度的提高, 在視力不提高的3眼(11.5%)中, 有1眼因?yàn)橐暽窠?jīng)萎縮, 2眼因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變。

表1 手術(shù)前后視力的比較(眼數(shù))

2.2 術(shù)后眼壓(表2)術(shù)后所有病例均停用降眼壓藥物治療,術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)眼壓值均比術(shù)前有所下降, 差異有統(tǒng)計(jì)數(shù)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)眼壓值兩兩比較發(fā)現(xiàn),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)后不同時(shí)間眼壓情況(眼數(shù))

2.3 濾過泡 參考Kronfeld分型將濾過泡分為4型［1］, Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡, Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。術(shù)后早期均出現(xiàn)彌漫性微隆起的濾過泡, 術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí), 23眼(88.5%)形成彌漫扁平的功能性濾過泡, (Ⅰ型濾過泡14眼,Ⅱ型濾過泡9眼), 3眼(11.5%)為非功能性濾過泡(Ⅲ型濾過泡2眼, Ⅳ型濾過泡1眼)。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后早期并發(fā)癥主要為：①角膜水腫：9眼角膜水腫, 均未給予特殊治療, 5～7 d后角膜水腫好轉(zhuǎn)。②淺前房：3眼淺前房中, 有2眼因?yàn)闉V過過暢, 經(jīng)加壓包扎處理后好轉(zhuǎn), 余1眼未予特殊處理, 3～5 d前房恢復(fù)正常。③前房滲出：2眼前房滲出經(jīng)散瞳、激素治療后, 5～7 d后滲出吸收。④瞳孔不規(guī)則：2眼瞳孔散大, 瞳孔不規(guī)則。沒有角膜內(nèi)皮失代償、脈絡(luò)膜上腔大出血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障合并青光眼以往常采用分期分次手術(shù)方法來治療, 現(xiàn)在多主張聯(lián)合手術(shù)［2-4］, 一次聯(lián)合手術(shù)既能提高視力又能控制眼壓, 且可避免多次手術(shù)給患者帶來的痛苦。因?yàn)槎啻问中g(shù)可導(dǎo)致眼球表面的結(jié)膜、鞏膜瘢痕形成和新生血管的形成, 進(jìn)而影響功能性濾過泡的形成, 導(dǎo)致術(shù)后眼壓下降不理想。另有研究證明［5］, 急性閉角型青光眼患者的晶狀體比正常人要厚, 且位置要靠前。手術(shù)摘除混濁的晶狀體, 就解除了青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素, 解除了瞳孔阻滯,有利于房水的正常循環(huán)和前房的自然形成, 同時(shí)在鞏膜隧道下切除了小梁組織, 使房水流至球結(jié)膜下被吸收, 這樣一次手術(shù)就解決了多個(gè)青光眼的發(fā)病因素［6］。

由于超乳設(shè)備的昂貴, 手術(shù)難度較大, 費(fèi)用較高, 在基層醫(yī)院難以開展, 而傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)由于切口大,損傷大, 術(shù)后散光大等缺點(diǎn)逐漸被放棄。作者采用小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入小梁切除術(shù), 治療白內(nèi)障合并青光眼患者。姚克等報(bào)道［7］, 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)的效果無明顯差異。術(shù)中采用隧道刀做反眉狀的隧道切口, 代替了傳統(tǒng)的鞏膜瓣的制作方式, 使小切口白內(nèi)障摘除術(shù)和小梁切除術(shù)的切口有機(jī)的結(jié)合在一起, 且由此制作的鞏膜瓣厚薄均勻, 鞏膜瓣分離面光滑, 術(shù)后不易粘連, 容易形成功能性濾過泡。

在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①隧道外切口應(yīng)距離角膜緣不應(yīng)小于3 mm, 太短容易導(dǎo)致濾過泡局限或形成濾過泡滲漏。②可在植入人工晶體前先行小梁切除。如在植入人工晶體后再切除小梁組織, 操作易導(dǎo)致淺前房的發(fā)生, 反復(fù)發(fā)生淺前房可導(dǎo)致人工晶體的移位或損傷角膜內(nèi)皮。③白內(nèi)障合并青光眼患者多數(shù)為高齡患者, 一般病情比較復(fù)雜, 晶狀體核一般較硬, 角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)較少, 虹膜彈性差, 術(shù)中要仔細(xì)操作, 保護(hù)好虹膜, 盡量減少對(duì)虹膜組織的刺激, 合理使用粘彈劑, 保護(hù)好角膜內(nèi)皮。

本組病例中有3眼(11.5%)術(shù)后視力未見提高, 有1眼因?yàn)橐暽窠?jīng)萎縮, 2眼因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變。因此, 術(shù)前判斷患者眼底情況是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。術(shù)后1周有6眼(23.1%)眼壓大于21 mmHg, 可能與術(shù)后反應(yīng)性的一過性眼壓升高有關(guān)。

術(shù)前充分降低眼壓, 術(shù)中仔細(xì)操作, 術(shù)后嚴(yán)密觀察, 小切口白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合隧道內(nèi)小梁切除術(shù)可一次性治療白內(nèi)障合并青光眼患者, 使兩次手術(shù)一次完成。該手術(shù)不需要特殊設(shè)備, 手術(shù)時(shí)間短, 損傷小, 并發(fā)癥少, 也避免了患者多次手術(shù)的痛苦, 適合在各級(jí)醫(yī)院開展。小切口白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合隧道內(nèi)小梁切除術(shù)是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的手術(shù)方法。本研究是在基層醫(yī)院, 樣本量小, 術(shù)前診斷和術(shù)后觀察不夠規(guī)范, 數(shù)據(jù)采集不夠精確是此次研究欠缺之處。

［1］Skuta GL, Parrish RKⅡ.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmol , 1987(32):149-170.

［2］戴成華.小梁切除聯(lián)合小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)療效觀察.實(shí)用防盲技術(shù), 2007(1):16.

［3］高萍.小切口白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的臨床觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2008(30):903-905.

［4］丁曉艷.聯(lián)合手術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床觀察.臨床眼科雜志, 2009(17):232-233.

［5］葛堅(jiān), 郭彥, 劉奕志, 等.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察.中華眼科雜志, 2001(37):355-358.

［6］張舒心, 唐炘, 劉磊.青光眼治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:181-182.

［7］姚克, 吳仁毅, 徐雯, 等.超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊人工晶體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù).中華眼科雜志, 2000(36):330-333.