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    機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(附20例報(bào)告)

    2013-11-14 08:39:34謝永鵬馬鑫李宏召史濤坪張瑜艾青范陽(yáng)高宇李新濤陳路遙明少雄沈東來(lái)顧良友牛少曦李世超鞏會(huì)杰張旭
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:腎癌泌尿外科輔助

    謝永鵬 馬鑫 李宏召 史濤坪 張瑜 艾青 范陽(yáng) 高宇 李新濤 陳路遙 明少雄沈東來(lái) 顧良友 牛少曦 李世超 鞏會(huì)杰 張旭

    1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

    傳統(tǒng)的外科治療是通過(guò)開(kāi)放手術(shù)來(lái)完成的,腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)通過(guò)器械的技術(shù)革新使手術(shù)微創(chuàng)化,是對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科手術(shù),使切口縮小達(dá)到了極限,通過(guò)視頻輔助,使手術(shù)的操作部位有理想的顯露。但是,在關(guān)注其優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),傳統(tǒng)腹腔鏡也存在著諸多不利之處,如鏡頭的不穩(wěn)定性;視野是二維的,沒(méi)有立體感;直器械自由度小;不符合術(shù)者人體工程學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等等。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用,則使手術(shù)的微創(chuàng)化程度進(jìn)一步加深,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足,使微創(chuàng)手術(shù)能更加完美[1]。我院在成功完成數(shù)百例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上,為20例腎腫瘤患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy,RALPN),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組20例,男16例,女4例,平均58(39~72)歲。20例均為健康體檢發(fā)現(xiàn),無(wú)其他不適癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查(超聲、CT、MR)診斷為T(mén)1期腎癌,腫瘤位于左腎9例,右腎11例,其中位于腎上極6例,中極10例,下極4例,均呈外向型生。腫瘤直徑平均2.9(0.8~6.0)cm,腎腫瘤包膜完整。

    1.2 手術(shù)方法

    麻醉起效后,患者取健側(cè)斜臥45°體位,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,留置F14號(hào)尿管。用記號(hào)筆標(biāo)記出患側(cè)肋緣及鎖骨中線,于患側(cè)距臍2cm處作一長(zhǎng)約12mm縱形皮膚切口標(biāo)記為鏡頭孔,患側(cè)肋緣下約6cm鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)處作一長(zhǎng)約8mm切口標(biāo)記為第1機(jī)械臂臂孔,以鏡頭孔為等腰三角形頂點(diǎn),于患側(cè)下腹鎖骨中線稍外側(cè)作一長(zhǎng)約8mm切口標(biāo)記為第2機(jī)械臂臂孔,第1、2機(jī)械臂臂孔距鏡頭孔間距相等,并于第1臂孔內(nèi)側(cè)約4cm處作一5mm切口標(biāo)記為第一輔助孔,于鏡頭孔下方約4cm處作一5mm切口標(biāo)記為第二輔助孔。按標(biāo)記線切開(kāi)鏡頭孔處皮膚及皮下組織,以Hasson法將12mm Trocar置入腹腔,注入CO2氣體,保持氣腹壓14 mm Hg(1.862kPa)自鏡頭孔 Trocar手動(dòng)放入鏡頭,切開(kāi)各標(biāo)記處皮膚,皮下組織,鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點(diǎn),將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位,三個(gè)臂與上述相應(yīng)Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂),輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。鏡下觀察解剖標(biāo)志,打開(kāi)患側(cè)腹膜及結(jié)腸韌帶,將患側(cè)半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),在后腹膜與腎周筋膜間隙分離,縱行切開(kāi)腎周筋膜,打開(kāi)腎周脂肪囊,沿腎表面依次銳性分離腎臟腹側(cè)、下極、上極和背側(cè),游離顯露出腎臟腫瘤(圖1),游離腎動(dòng)脈(圖2),用無(wú)損傷“哈巴狗鉗”鉗夾、阻斷腎動(dòng)脈(圖3),用剪刀沿腎腫瘤邊緣(約0.5cm處)剪開(kāi)腎實(shí)質(zhì),逐步剪向深部,將腫瘤完整切除(圖4、5)。用可吸收帶倒刺線分2層縫合腎創(chuàng)面.縫線拉緊后均用Hem-o-lok夾固定(圖6)。去除“哈巴狗鉗”鉗夾。觀察創(chuàng)面無(wú)明顯出血。置入取物袋,將標(biāo)本放入取物袋取出。仔細(xì)檢查并止血至無(wú)活動(dòng)出血。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤,拔除所有Trocar,分別縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

    2 結(jié)果

    本組手術(shù)均獲成功,無(wú)一例轉(zhuǎn)換術(shù)式,均無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。腫瘤平均直徑2.9(0.8~6.0)cm,手術(shù)時(shí)間(不含術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備)119(80~180)min,腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間17(10~25)min,術(shù)中出血量88(10~300)ml。術(shù)后均3d下床活動(dòng),2.6(0~7)d拔除引流管,術(shù)后住院6.8(5~11)d,術(shù)后血清肌酐升高16.5(-1.5~48.6)μmol/L。術(shù)后病理檢查提示20例均為透明細(xì)胞癌,所有腫瘤組織病理檢查切緣為陰性。病理分期均為T(mén)1N0M0。隨訪1~3個(gè)月,無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腎功能均在正常范圍內(nèi)。本手術(shù)相關(guān)資料及我院同組人員腹腔鏡腎部分切除術(shù)資料比較情況見(jiàn)表1。

    3 討論

    隨著B(niǎo)超、CT和MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用,51%~56%的腎癌被偶然發(fā)現(xiàn),并且偶發(fā)性腎癌往往具有體積較?。ㄖ睆剑?cm),增長(zhǎng)速度慢和轉(zhuǎn)移潛能低的特點(diǎn),預(yù)后好于癥狀性腎癌[2]。保留腎單位腎部分切除術(shù)(NSS)的適應(yīng)證是腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎,根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者,如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者以及雙側(cè)腎癌等;相對(duì)適應(yīng)證是腎癌對(duì)側(cè)存在某些良性疾病,如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄)患者。NSS可選擇的適應(yīng)證是臨床分期為T(mén)1a期(腫瘤<4cm)、腫瘤位于腎臟周邊和單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌而對(duì)側(cè)腎功能正常者,NSS與根治性腎切除術(shù)的療效相同。手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)。隨著腹腔鏡在外科領(lǐng)域的推廣使用.LPN創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清楚、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)更加突出,在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,多中心的研究已經(jīng)證實(shí)LPN治療早期腎腫瘤療效確切、治療安全[3,4]。在泌尿外科領(lǐng)域,此術(shù)式在國(guó)內(nèi)外已成為反映學(xué)科技術(shù)先進(jìn)性的一項(xiàng)標(biāo)志。但是傳統(tǒng)腹腔鏡由于術(shù)中使用直器械操作,其自由度小,不符合術(shù)者人體工程學(xué)標(biāo)準(zhǔn),在重建手術(shù)中操作難度大;而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置(全自由度關(guān)節(jié)),符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺(tái),克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足,使得微創(chuàng)手術(shù)更加完美。國(guó)外報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RALPN)治療早期腎腫瘤取得較好療效[5~8]。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以獲得更精細(xì)的切割和縫合,RALPN在復(fù)雜性腎腫瘤(腎門(mén)部腫瘤、內(nèi)生型腫瘤、腎多個(gè)腫瘤)的治療中可以更加體現(xiàn)出手術(shù)中操作優(yōu)勢(shì)[9,10]。

    表1 RALPN術(shù)式相關(guān)資料比較分析

    對(duì)于部分腎腫瘤小于7cm的患者,腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)的應(yīng)用正在逐漸增加,其腫瘤控制與開(kāi)放手術(shù)相似,且具有較低的復(fù)發(fā)率及更快的術(shù)后恢復(fù)等。可是LPN需要較高的腹腔鏡手術(shù)操作技巧和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用讓沒(méi)有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生更加容易、安全和高效的掌握腫瘤切除和腎臟重建的技術(shù)難題。自2004年起,先后有9所醫(yī)院報(bào)道了他們行機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(RALPN)資料,根據(jù)早期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),RALPN與LPN各項(xiàng)結(jié)果均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11,12]。而在2008年,RALPN已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)數(shù)量增長(zhǎng)最快的機(jī)器人手術(shù)方式。RALPN均遵循經(jīng)腹LPN的原則,Wang等[13]報(bào)道其102例腎部分切除(40RALPNs和62LPNs)的經(jīng)驗(yàn)中,RALPN與LPN比較手術(shù)時(shí)間(140min:156min,P=0.04)、出血量(136ml:173ml)、腫瘤大小(2.5 cm:2.4cm)、腎盂腎盞修補(bǔ)(均為56%)、切緣陽(yáng)性(均為1例)等項(xiàng)指標(biāo),結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[13]應(yīng)用新的滑夾阻斷技術(shù)(Sliding-clip Renorrhaphy)使RALPN較LPN的熱缺血時(shí)間明顯縮短(19min:25min,P=0.03)。

    本組術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間30min,手術(shù)時(shí)間(不包括術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間)119(80~180)min,腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間17(10~25)min,術(shù)中出血量88(10~300)ml,無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥,隨訪無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與國(guó)外初期的RALPN資料相比,本組在平均手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血方面均優(yōu)于國(guó)外報(bào)道。并且未發(fā)生國(guó)外報(bào)道的術(shù)后出血二次手術(shù)探查止血、術(shù)后尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥;本組術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于國(guó)外資料,這與患者習(xí)慣及醫(yī)療體制有關(guān)。與我院同組人員LPN的資料相比,在平均手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與RALPN初期操作尚不熟練,對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使用經(jīng)驗(yàn)不足,與助手的配合不協(xié)調(diào)等因素有關(guān),也與手術(shù)步驟不一樣有關(guān)。隨著對(duì)RALPN手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,RALPN的優(yōu)勢(shì)將逐步顯現(xiàn)。

    即使機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已在全球迅速?gòu)V泛普及,但其仍有一些亟待解決的問(wèn)題:①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備龐大,占用空間多;②術(shù)前系統(tǒng)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng);③無(wú)力反饋系統(tǒng),術(shù)者無(wú)觸覺(jué);④ 手術(shù)費(fèi)用較高。但是,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維視野及內(nèi)手腕器械裝置的靈活性使其在體內(nèi)進(jìn)行重建操作容易,是不爭(zhēng)的事實(shí),隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和科技的發(fā)展,RALPN的優(yōu)勢(shì)將更加明顯。機(jī)器人手術(shù)是傳統(tǒng)泌尿外科及腹腔鏡為代表的微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,并在將來(lái)會(huì)成為主流。我們的初步經(jīng)驗(yàn)證明RALPN是一種創(chuàng)傷小、安全可靠、療效確切的手術(shù)方式。

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