急性冠脈綜合征患者血清同型半胱氨酸和氨基末端腦鈉尿肽前體水平的臨床分析

劉麗平，李秀昕，李建宏

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndromes，ACS)發(fā)病急而危重，如能早期診斷并進(jìn)行積極治療，對(duì)降低ACS的死亡率非常重要。同型半胱氨酸 (homocysteic acid，Hcy)是一種含巰基氨基酸，是近年研究最活躍的冠心病事件評(píng)估危險(xiǎn)因素［1］，而血清氨基末端腦鈉尿肽前體 (N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP)具有預(yù)測(cè)心臟功能的作用［2］。本文 旨 在 了 解 ACS不 同 臨 床 類 型 患 者 Hcy、NT－proBNP水平，并與健康對(duì)照者進(jìn)行比較，為臨床診治及療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2011年11月在我院心內(nèi)科住院并明確診斷的ACS患者98例，其中男54例，女44例;年齡45～83歲，平均 (59.3±12.5)歲。按臨床診斷類型分為不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris，UAP)組44例，ST段抬高型急性心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)組26例及非ST段抬高型急性心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)組28例。另選擇同期在我院體檢中心查體的健康人群45人作為對(duì)照組，其中男25人，女20人;年齡39～84歲，平均(49.5±13.4)歲。所有入選者均簽署知情同意書，兩組患者性別、年齡具有均衡性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)ACC/AHA 2007年 ACS指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)UAP(惡化勞力型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、靜息型心絞痛、中間綜合征及梗死后心絞痛等)，合并下列情況之一者:冠狀動(dòng)脈造影提示至少1支血管狹窄＞75%，肌鈣蛋白 (cTnI)升高。(2)NSTEMI或STEMI均有典型胸痛，心肌酶譜升高及心電圖動(dòng)態(tài)演變和 (或)冠脈造影提示至少1支血管狹窄＞75%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重慢性心力衰竭;(2)嚴(yán)重肝腎疾病;(3)各種急慢性感染;(4)惡性腫瘤;(5)自身免疫性疾病;(6)有嚴(yán)重合并癥的高血壓和糖尿病。

1.3 方法 研究對(duì)象均在入院次日晨空腹抽取受檢者靜脈血4ml，離心后分離血清并進(jìn)行測(cè)定，Hcy檢測(cè)采用循環(huán)酶法，正常值≤15μmol/L。NT－proBNP采用美國(guó)博適 (Biosite)公司Triage檢測(cè)儀，用雙抗夾心免疫熒光法檢測(cè)。所有患者入院后3d內(nèi)均行超聲心動(dòng)圖檢查，心臟 B超采用美國(guó)GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3MHz，測(cè)量收縮末期左心室內(nèi)徑 (left ventricular end systolic diameter，LVESD)、舒張末期左心室內(nèi)徑 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)(LVEF值由彩超室測(cè)量后直接由系統(tǒng)顯示結(jié)果)。根據(jù) LVEF將 UAP、STEMI和NSTEMI組分為心功能較好 (LVEF≥50%)的Ⅰ組 (分別為31例、18例、16例)和心功能不佳 (LVEF＜50%)的Ⅱ組 (分別為13例、11例、10例)，以上參數(shù)均測(cè)量3次，取均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic information each groups

2 結(jié)果

2.1 各組間患者基本資料比較 各組間在年齡、性別構(gòu)成、血壓、血糖、LVEDD、LVESD及既往用藥情況比較，比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 ACS各亞組與對(duì)照組血清Hcy、NT－proBNP水平比較STEMI組、NSTEMI組、UAP組血清Hcy、NT－proBNP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);ACS各亞組間血清Hcy、NT－proBNP水平為 STEMI組＞NSTEMI組 ＞UAP組，且組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 ACS患者心功能亞組血清Hcy及NT－proBNP水平比較STEMI、NSTEMI、UAP患者心功能 Ⅱ 組的血清 Hcy、NT－proBNP與Ⅰ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);STEMI、NSTEMI患者Ⅰ、Ⅱ組血清Hcy、NT－proBNP水平分別與UAP患者Ⅰ、Ⅱ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。STEMI、NSTEMI、UAP的Ⅰ組LVEF水平與Ⅱ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表2 各組患者血清Hcy、NT－proBNP水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level each groups

表2 各組患者血清Hcy、NT－proBNP水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level each groups

注:Hcy:同型半胱氨酸;NT－proBNP:氨基末端腦鈉尿肽前體

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)45 9.86±3.62 62.82±46.23 UAP組 44 14.64±5.32 612.13±412.58 NSTEMI組 26 17.82±4.16 1144.06±788.46 STEMI組對(duì)照29 19.76±4.58 1721.58±954.82

表3 ACS患者心功能亞組血清Hcy、NT－proBNP水平及LVEF比較(±s)Table 3 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level and LVEF in ACS patients with cardiac function inferior group

表3 ACS患者心功能亞組血清Hcy、NT－proBNP水平及LVEF比較(±s)Table 3 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level and LVEF in ACS patients with cardiac function inferior group

注:與Ⅰ組比較，*P＜0.05;與UAP組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)LVEF(%)STEMI I組 18 17.21±3.58 1300.21±899.58▲58.62±9.59* ＊▲ *Ⅱ組 11 21.52±4.121902.12±988.9136.56±9.13 NSTEMI Ⅰ 組 16 16.13±3.78 932.01±582.32▲ 62.62±10.15Ⅱ組 10 20.81±4.57* 1298.86±792.18＊▲ 38.93±8.98*UAP I組 31 13.25±4.56 504.25±298.34 66.52±11.13Ⅱ組 13 15.87±4.18* 762.54±388.12* 40.25±8.74*

3 討論

ACS是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的急性心臟缺血綜合征。包括STEMI、NSTEMI及UAP，易發(fā)生心力衰竭以及猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。心臟標(biāo)志物在ACS的診斷、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷等方面具有重要的作用。

近年來(lái)有些冠心病患者未發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，而血清中存在不同水平的Hcy，因此高Hcy作為一種新的冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到人們的關(guān)注［3－4］。Hcy是含巰基氨基酸的中間代謝產(chǎn)物，高Hcy引發(fā)ACS的可能機(jī)制為:(1)Hcy升高影響血管內(nèi)皮功能，血管內(nèi)皮損傷促進(jìn)粥樣斑塊的形成;(2)Hcy具有促進(jìn)血管平滑肌增值的作用，血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖并向內(nèi)皮下移是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的顯著病理學(xué)特征;(3)Hcy升高影響凝血、纖溶系統(tǒng)，增加ACS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);(4)Hcy影響血管內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)代謝，增加斑塊不穩(wěn)定性;(5)Hcy影響?zhàn)じ揭蜃拥谋磉_(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組，在按臨床診斷類型分組比較中，UAP＜NSTEMI＜STEMI，Hcy水平呈逐漸上升趨勢(shì)，提示血清Hcy水平升高在ACS的發(fā)生中起著重要作用，STEMI、NSTEMI組Hcy水平較UAP組明顯升高，表明Hcy與冠狀動(dòng)脈急性病變有關(guān)，血清Hcy水平隨ACS的嚴(yán)重程度增加而升高，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致;且在心功能亞組中，Hcy水平隨心功能惡化而增高，提示血清Hcy升高使ACS發(fā)病率及死亡率增加。因此，Hcy的測(cè)定可用于ACS的危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷。

NT－proBNP是體內(nèi)腦鈉尿肽前體 (proBNP)裂解成BNP時(shí)的產(chǎn)物，與BNP成等比例分解。由于其獨(dú)特的生物學(xué)特性，t1/2較長(zhǎng)、穩(wěn)定性佳且干擾因素少，因此作為指標(biāo)NT－proBNP比BNP更加可靠。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，心肌缺血是BNP釋放的重要刺激因素，一過(guò)性缺血可能使BNP與心肌缺血成比例地合成和釋放，且NT－proBNP比 BNP升高更為顯著，因此NT－proBNP水平能反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度［5］。本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者NT－proBNP水平明顯高于正常對(duì)照組，且STEMI＞NSTEMI＞UAP，提示NT－proBNP增高幅度在一定程度上反映了心肌受損的嚴(yán)重程度;在心功能評(píng)價(jià)亞組中，隨著NT－proBNP水平增高，心功能LVEF明顯降低，預(yù)示ACS患者發(fā)生心力衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，血清NT－proBNP水平測(cè)定有助于及早對(duì)ACS患者做出判斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)［6－7］。

綜上所述，建議對(duì)ACS高危人群要密切監(jiān)測(cè)血清Hcy及NT－proBNP水平，從而為病情評(píng)估、進(jìn)一步治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療策略，有望降低心血管事件的發(fā)生。

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