急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞并腸系膜上靜脈血栓形成一例

曹現(xiàn)美，陳秀華

急性腸系膜缺血性疾病發(fā)病急劇、進(jìn)展兇險(xiǎn)，因此，早期診斷、及時(shí)治療是治愈的關(guān)鍵。本文報(bào)道1例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞并腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡介

患者，老年男性，69歲，既往有“冠心病、陣發(fā)性心房纖顫，高血壓3級(jí)”病史。此次主因“腹瀉、腹痛9h”入住我院內(nèi)科。入院查體:體溫35.2℃，脈搏68次/min，呼吸17次/min，血壓202/114mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識(shí)清楚，精神一般，口唇無發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音略低，未聞及干濕啰音。心界叩診不大，心率102次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹略膨隆，觸軟，上腹部及右下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍弱。肛門直腸及外生殖器拒查。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)無異常，雙下肢無水腫。腹壁反射，肱二頭肌、肱三頭肌反射，雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查:血凝常規(guī)未見明顯異常。急查血生化未見明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)16.27×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.893，血紅蛋白170 g/L。降鈣素原 0.244 μg/L。血淀粉酶:淀粉酶 143 U/L，脂肪酶364 μmol/L，胰淀粉酶46.2 U/L。血?dú)夥治?pH 7.471，血二氧化碳分壓 (PCO2)22.2mmHg，血氧分壓 (PO2)63.3mmHg，乳酸 3.6mmol/L。心電圖:心房纖顫律，心室率146次/min，腹部平片:腸脹氣。腹部、腸管、淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈超聲:腹主動(dòng)脈粥樣硬化，腹腔未見積液和占位。腹部動(dòng)脈CTA:符合腸系膜上動(dòng)脈兩分支及腸系膜上靜脈分支栓塞改變，符合腹主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈粥樣硬化改變，雙側(cè)腎動(dòng)脈起始部、腹腔干起始部、腸系膜上動(dòng)脈起始部、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈混合性斑塊并管腔狹窄，雙腎陳舊性梗死灶，見圖1。入院診斷:腹痛、腹瀉原因待查，腸梗阻?急性腸系膜動(dòng)脈栓塞?急性闌尾炎?冠心病、陣發(fā)性心房纖顫，高血壓3級(jí) (極高危)?；颊呷朐汉蠼o予禁飲食、胃腸減壓、胺碘酮靜脈滴注治療心房纖顫、硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，罌粟堿靜脈注射解痙，頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗炎、低分子肝素抗栓，10%葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)治療。當(dāng)天組織全院會(huì)診，建議其轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，患者因個(gè)人原因放棄手術(shù)治療，繼續(xù)于內(nèi)科藥物保守治療，第2天即出現(xiàn)多器官功能障礙，第3天患者自動(dòng)退院。

圖1 腹部動(dòng)脈CTAFigure 1 Abdominal artery CTA

2 討論

急性腸系膜缺血性疾病并非是臨床上罕見的危重急腹癥，它具有極高的致殘率、病死率及誤診率，有文獻(xiàn)報(bào)道本病病死率可高達(dá)60% ～100%［1］，有文獻(xiàn)報(bào)道，本病的誤診率高達(dá)90% ～95%［1］。Ottinger根據(jù)病因?qū)⑵浞譃?(1)急性腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞，約占50%;(2)急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，約占25%;(3)急性腸系膜上靜脈血栓形成，約占5%;(4)非阻塞性腸系膜缺血，約占20%［2］。

本患者發(fā)病時(shí)腹瀉致血液處于高凝狀態(tài)，因此急性腸系膜上靜脈血栓形成順理成章。而患者腸系膜上動(dòng)脈阻塞原因尚難明確:首先，急性腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞可能性最大，依據(jù)如下:患者為老年男性，此次入院前3d曾因冠心病、陣發(fā)性心房纖顫于我院住院治療，當(dāng)時(shí)行冠脈造影術(shù)示冠心病，此次行腹主動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈粥樣硬化改變，雙側(cè)腎動(dòng)脈起始部、腹腔干起始部、腸系膜下動(dòng)脈起始部、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈混合性斑塊并管腔狹窄。患者此次入院時(shí)為快速心房纖顫，因此栓子來源于主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或心房血栓可能性較大。其次，急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成亦有可能，患者發(fā)病時(shí)腹瀉可致腸系膜動(dòng)脈痙攣，患者入院時(shí)血壓極高，服用大劑量降壓藥物效果仍欠佳，而使用罌粟堿后血壓初步得到控制，提示患者當(dāng)時(shí)可能存在腸系膜動(dòng)脈痙攣。

急性腸系膜缺血性疾病發(fā)病急劇、進(jìn)展兇險(xiǎn)，因此，早期診斷、及時(shí)治療是治愈的關(guān)鍵。本患者入院后經(jīng)腹動(dòng)脈CTA較快確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞并腸系膜上靜脈血栓形成，患者確診后仍有外科手術(shù)時(shí)機(jī)，但因家屬個(gè)人原因失去了最佳治療時(shí)機(jī)。腸系膜動(dòng)脈阻塞常見原因是栓塞，而栓子大都來源于心臟，本例中患者有陣發(fā)性心房纖顫，若患者一直服用華法林或經(jīng)射頻消融術(shù)恢復(fù)竇性心律，該患者或許不會(huì)或者延遲發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

隨著我國心血管疾病發(fā)病率的上升和我國人口老齡化現(xiàn)象的日益明顯，急性缺血性疾病的發(fā)病率必然有所增加，這就要求臨床醫(yī)師對(duì)本病有足夠的警惕和認(rèn)識(shí)，尤其是提高預(yù)防該疾病的意識(shí)，做好一級(jí)預(yù)防，從源頭降低該病的發(fā)病率。

1 Safioleas MC，Moulakakis KG，Papavassiliou VG，et al.Acute mesenteric ischaemia，a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35(2):106 －111.

2 皮執(zhí)民.消化外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:464.