無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)在治療肺源性心臟病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用

朱德興，羅澤波，張宇璞

我院2010年1月—2012年3月采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療肺源性心臟病 (簡(jiǎn)稱肺心病)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年3月我院收治的40例慢性肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，各20例，觀察組中男11例，女9例;年齡42～80歲;其中意識(shí)障礙者14例，意識(shí)清醒者6例。對(duì)照組中男15例，女5例;年齡48～78歲;意識(shí)障礙者12例，意識(shí)清醒者8例。兩組患者性別、年齡、呼吸 (RR)、心率 (HR)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度 (SaO2)、pH〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照1980年全國(guó)肺心病會(huì)議制定Ⅱ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)。pH ＜7.35，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，呼吸＞35次/min。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并巨大肺大皰;(2)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核;(3)合并肺栓塞;(4)氣胸者;(5)低血容量休克者;(6)胸腔大量積液者;(7)伴有心肌梗死者。入選時(shí)，患者意識(shí)清醒，常規(guī)吸氧，藥物干預(yù)后呼吸困難癥狀仍較明顯，肺部出現(xiàn)哮鳴音或濕啰音。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者持續(xù)低流量吸氧以及給予呼吸興奮劑，常規(guī)抗生素抗感染，血管擴(kuò)張劑，平喘解痙、化痰藥物和糾正水電解質(zhì)紊亂等。觀察組在此基礎(chǔ)上行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，我院采用美國(guó)康偉康公司S/T－D30Vision型BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，S/T模式。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣前，患者取半臥位，床頭抬高30～45°，心電圖監(jiān)護(hù)，面罩吸氧 (2～4L/min)。BiPAP通氣初始吸氣壓力 (IPAP)設(shè)定為8cmH2O，直至患者呼吸困難有所好轉(zhuǎn)且RR減緩后逐漸增加可增至8～12cmH2O，最高至16 cmH2O。呼氣壓力 (EPAP)初始值為0～2 cmH2O，逐漸調(diào)至4～6 cmH2O?；颊吒杏X(jué)舒適后SaO2升高，維持呼吸頻率在15～25次/min，SHMV時(shí)Fimv為5～10次/min，肺部哮鳴音或濕啰音減少。通氣累計(jì)時(shí)間以8h為最低。氧氣流量可根據(jù)SPO2(＞90%)進(jìn)行調(diào)整，待患者病情穩(wěn)定后逐漸降低壓力并縮小通氣時(shí)間。對(duì)于通氣治療期間低氧血癥難以糾正的患者，應(yīng)立即改用插管有創(chuàng)通氣。

1.4 指標(biāo)觀察 由專(zhuān)人調(diào)整呼吸機(jī)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。觀察兩組患者治療前和治療24h患者的臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)庾兓隘熜В瑖?yán)格監(jiān)測(cè)治療期間患者的生命體征和不良反應(yīng)。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic information between two groups

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn)的變化 觀察組患者對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療均能夠耐受，無(wú)創(chuàng)通氣治療8h后呼吸困難顯著緩解，呼吸頻率、心率逐漸降低，72h后有11例 (55.0%)患者臨床癥狀顯著改善，肺部哮鳴音、濕啰音均明顯減少。僅有1例(2.8%)患者因痰液分泌過(guò)多、過(guò)黏等轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣治療。其余患者治療5～7d后臨床癥狀基本緩解，病情穩(wěn)定且脫離呼吸機(jī)治療，可下床活動(dòng)。治療期間未出現(xiàn)病情加重者。對(duì)照組患者72h后僅有8例 (5.0%)患者臨床癥狀顯著改善，肺部哮鳴音減少。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組有效17例，無(wú)效3例，總有效率為85.0%;對(duì)照組有效11例，無(wú)效9例，總有效率55.0%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.36，P＜0.01)。

2.3 兩組治療前后呼吸參數(shù)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療24h后，兩組患者RR、HR、SaO2、PaCO2、PaO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.4 兩組病死率和住院時(shí)間比較 對(duì)照組死亡3例，病死率為15.0%;住院時(shí)間為 (15.4±8.4)d。觀察組死亡1例，病死率為5.0%;住院時(shí)間為 (23.8±10.3)d。兩組患者病死率和住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 觀察組在治療過(guò)程中，3例 (7.5%)患者出現(xiàn)輕微口干、腹脹等不良反應(yīng)，治療停止后恢復(fù)正常;2例患者有輕微的憋悶感，但均可耐受。

表2 兩組患者治療24h后呼吸參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)庾兓容^ (±s)Table 2 Comparison of respiratory parameters and arterial blood gas index between two groups after treatment of 24h

表2 兩組患者治療24h后呼吸參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)庾兓容^ (±s)Table 2 Comparison of respiratory parameters and arterial blood gas index between two groups after treatment of 24h

pH觀察組 20 26.63±4.88 106.65±17.10 72.26±8.65 67.07組別 例數(shù) RR(次/min)HR(次/min)SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)±16.79 55.48±15.65 7.31±0.79對(duì)照組 20 23.16±3.15 103.63±8.92 94.66±6.24 82.29±15.38 47.26±13.75 7.34±0.08

3 討論

肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭是呼吸科常見(jiàn)的危急重癥疾病，以老年人為多見(jiàn)，冬季和春季為高發(fā)季節(jié)［1－2］。發(fā)病后患者突出表現(xiàn)為缺氧、二氧化碳潴留，并出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。以往臨床上對(duì)于該類(lèi)疾病主要以常規(guī)抗感染、解痙平喘及對(duì)癥治療控制病情，然而單純的氧療和藥物干預(yù)很難糾正［3－5］。早期，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭中占有重要的地位。相關(guān)研究表明，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能夠有效緩解大部分患者呼吸困難的癥狀，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，降低肺性腦病、心力衰竭等疾病的發(fā)生。然而人工氣道的建立，極易導(dǎo)致患者上呼吸道自然防御功能喪失，而大部分患者年老體弱，機(jī)體抵抗能力低下，長(zhǎng)期應(yīng)用之后容易引起相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)創(chuàng)通氣治療在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，成為搶救肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要手段之一。

BiPAP呼吸機(jī)是一種新型呼吸機(jī)支持模式，采用壓力支持通氣 (PSV)與自主呼吸狀態(tài)下持續(xù)氣道內(nèi)正壓 (PEEP)的組合形式，減少呼吸做功量，升高潮氣量，有效改善通氣－血流的比例［6－7］。BiPAP能夠有效取代呼吸肌做功，使得患者的呼吸肌得到充分的調(diào)整、休息，緩解呼吸肌的疲勞。更重要的是，它能夠起到機(jī)械性擴(kuò)張氣管的作用，幫助患者克服氣道的阻力，增加肺泡通氣量，從而改善呼吸困難的癥狀。BiPAP呼吸機(jī)可以提供兩個(gè)持續(xù)氣道正壓水平上的自主呼吸，具有自主呼吸與控制呼吸共存的優(yōu)點(diǎn)，避免人機(jī)對(duì)抗帶來(lái)的容積性損傷?？捎行p輕肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的回心血量，減輕心臟的前負(fù)荷，改善缺氧和二氧化碳潴留，從而改善心功能。

本研究結(jié)果表明，治療24h后患者的RR、HR、SaO2、PaCO2和PaO2較傳統(tǒng)治療顯著改善，提示無(wú)創(chuàng)通氣治療后觀察組患者的心肺功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組。觀察組總有效率為85.0%，顯著高于對(duì)照組的55.0%。綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭效果顯著，不良反應(yīng)較少，安全可靠，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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