某院急診處方抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

王 瑞，王清理，王永玲，賈明璐(漯河市中心醫(yī)院藥學部，河南漯河 462000)

急診是抗菌藥物應(yīng)用頻次比較多的科室，在應(yīng)用初期缺乏病原學檢查和藥物敏感性試驗檢查，多為經(jīng)驗用藥?，F(xiàn)通過對某三級甲等醫(yī)院急診2012年1—12月處方抗菌藥物使用情況進行調(diào)查，了解急診抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，為后期的合理用藥及干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為保證處方樣品的代表性，集中某三級甲等醫(yī)院急診2012年1—12月所有處方，以月為單位，把當月處方混合均勻后，按照一定規(guī)律隨機抽取處方100張，全年共1200張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

按照處方診斷和抗菌藥物品種、劑量、用法等對1200張?zhí)幏竭M行統(tǒng)計，并按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［1］和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》［2］點評其合理性。

限定日劑量(defined daily dose，DDD)是成年人藥物應(yīng)用的日劑量，由于每種藥物應(yīng)用的日劑量不同，本次調(diào)查采用數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生部2011年4月公布的抗菌藥物DDD、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)和《新編藥物學》(17版)。對同一品種、不同廠家及不同規(guī)格的藥品分別計算其總劑量后求得該藥品消耗總量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs愈大，說明該藥的使用頻率愈大。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實際用藥天數(shù)，DUI等于或接近1表明用藥較合理，否則視為不合理。人天數(shù)=同期用藥患者數(shù)×同期平均用藥時間(d)?？咕幬锇凑蘸幽鲜⌒l(wèi)生廳2012年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)》［3］進行分級。

2 結(jié)果

1200張?zhí)幏街校咕幬锾幏?68張，抗菌藥物使用率為22.3%，其中抗菌藥物單一用藥處方225張，二聯(lián)用藥處方42張，聯(lián)合用藥率為15.7%，三聯(lián)用藥1例。從藥物分類統(tǒng)計，氟喹諾酮類使用例次最高為152例次，其中左氧氟沙星為149例次，諾氟沙星為3例次;頭孢菌素類使用86例次，其中第3代頭孢菌素為35例次，第2代頭孢菌素為51例次;大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素分散片)使用24例次;青霉素類使用6例次。按照抗菌藥物分級統(tǒng)計，使用非限制級抗菌藥物233例，使用限制級抗菌藥物35例。按照給藥途徑統(tǒng)計，口服給藥115例，靜脈滴注153例。從疾病診斷統(tǒng)計，上呼吸道感染最多有72例，外傷有68例，急性胃腸炎35例，扁桃體炎17例，發(fā)熱待查16例，氣管炎及肺炎16例，其他還有尿路感染、酒精中毒、農(nóng)藥中毒等，見表1—4。

表1 主要使用抗菌藥物的DDD、DDDs及DUITab 1 DDD，DDDs and DUI of antibiotics used predominantly

表2 疾病診斷與抗菌藥物用藥方式Tab 2 Disease diagnosis and administration mode of antibiotics

表3 不同管理級別抗菌藥物使用情況Tab 3 Use of antibiotics at different management level

表4 抗菌藥物給藥途徑Tab 4 Routes of administration of antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

本次調(diào)查共1200張?zhí)幏?，抗菌藥物處?68張，抗菌藥物使用率為22.3%，低于鄭雪梅等［4］調(diào)查的57.9%的使用率和宋繼紅等［5］調(diào)查的64.8%的使用率。從給藥方式看，有152例(占56.7%)患者采用靜脈滴注給藥，其他患者采用口服給藥。

3.2 抗菌藥物DDDs及DUI

由表1可見，DDDs較高的2種藥物依次是羅紅霉素分散片和左氧氟沙星注射液。從DUI判斷，幾種主要抗菌藥物的DUI均﹤1，說明可能存在藥物給藥劑量不足問題。

3.3 疾病診斷與用藥選擇

由表2可見，單病種診斷為上呼吸道感染的患者最多。上呼吸道感染大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等?？咕幬锊荒軞绮《荆什唤ㄗh使用抗菌藥物治療普通感冒，且抗菌藥物預(yù)防細菌感染是無效的［6］。而抗菌藥物應(yīng)用過程中會產(chǎn)生多系統(tǒng)不良反應(yīng)，濫用抗菌藥物還易誘導細菌耐藥發(fā)生。只有當合并細菌感染時，如鼻竇炎、中耳炎、肺炎等或患者是易感高危人群(如高齡、幼兒、免疫功能低下)才考慮應(yīng)用抗菌藥物治療。

3.4 抗菌藥物的選擇

從使用例次統(tǒng)計，左氧氟沙星注射液最高為149例次，說明應(yīng)用極為普遍，分析原因:一方面主要是因為氟喹諾酮類藥應(yīng)用方便，不需要做藥物過敏試驗;另一方面急診患者就診主要集中在晚上，不便于做藥物皮試?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)明確要求嚴格控制氟喹諾酮類藥臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握適應(yīng)證。氟喹諾酮類藥的經(jīng)驗性治療只可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病的治療要逐步參照藥物敏感性試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選藥，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥在圍術(shù)期的預(yù)防性使用

3.5 給藥方式

左氧氟沙星注射液共應(yīng)用149例次，而左氧氟沙星口服給藥和注射給藥具有相近的生物等效性［7］，采用靜脈滴注給藥，一方面增加了患者的經(jīng)濟負擔，另一方面又增加了安全用藥隱患，有報道顯示，75%的藥品不良反應(yīng)與靜脈注射有關(guān)［8］。應(yīng)遵循“能口服給藥不肌內(nèi)給藥，能肌內(nèi)給藥不靜脈給藥”的原則。

3.6 不合理用藥情況

不合理用藥情主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥指征不足。有42張(占15.7%)處方聯(lián)合用藥，按照有關(guān)原則［2］只有1種抗菌藥物無法控制的嚴重感染和多種細菌混合感染或病因不明的嚴重感染才能夠選擇聯(lián)合用藥。由表2可見，聯(lián)合用藥多數(shù)是外傷患者，選擇藥物是左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液，主要是用于外傷患者存在厭氧菌感染可能性小，選擇依據(jù)不足。如1例診斷為輸液反應(yīng)的患者聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星注射液0.4 g+奧硝唑注射液0.5 g靜脈滴注;1例診斷為免疫反應(yīng)、1例診斷為農(nóng)藥中毒、2例診斷為酒精中毒的患者應(yīng)用左氧氟沙星注射液0.4 g靜脈滴注。無指征濫用抗菌藥物既可能誘發(fā)細菌等微生物產(chǎn)生耐藥性、增加藥品不良反應(yīng)，又增加了患者經(jīng)濟負擔［9］。

本次調(diào)查顯示雖然急診處方抗菌藥物使用率只有22.3%，但仍然存在無指征使用抗菌藥物現(xiàn)象，應(yīng)在以后的抗菌藥物監(jiān)管中引起高度重視。建議加強急診醫(yī)師關(guān)于抗菌藥物合理用藥知識培訓，提高合理使用抗菌藥物的水平和意識。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］河南省衛(wèi)生廳.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)［S］.豫衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2012］158號.

［4］鄭雪梅，溫悅，孟德勝.某三甲醫(yī)院急診科抗菌藥物應(yīng)用合理性分析［J］.醫(yī)藥導報，2011，30(10):1377-1380.

［5］宋繼紅，梅伊任，劉燕.醫(yī)院急診處方抗菌藥物使用合理性的分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(2):369-371.

［6］中華醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會，中華醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(4):330-333.

［7］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:97.

［8］王永玲，王清理，竇中偉.548例藥品不良反應(yīng)報告分析［J］.中國藥業(yè)，2009，18(16):57-58.

［9］薛光運.我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(12):892-894.