基于津液的醫(yī)學(xué)影像學(xué)

張閩光，何 崢，耿 堅

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科，上海 200074；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

中醫(yī)認(rèn)為，氣、血、津液是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，是臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官進行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑組織的正常體液和分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)滑液等；習(xí)慣上也包括代謝產(chǎn)物中的尿、汗、淚等液體，故曰：“汗與小便，皆可謂之津液，其實皆水也”（《讀醫(yī)隨筆，氣血精神論》）[1－3]。津液以水分為主體，含有大量營養(yǎng)物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。“人稟陰陽二氣以生，有清有濁。陽之清者為元氣，陽之濁者為火；陰之清者為津液，陰之濁者即為痰”（《羅氏會約醫(yī)鏡》）。根據(jù)上述描述，從西醫(yī)角度分析，津液應(yīng)包括體內(nèi)分泌物，如唾液、胃腸分泌液、膽汁、尿液、汗液、淚液、腦脊液、淋巴液等可見的流動體液和組織液等細胞外液[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，津與液雖同屬水液，但在性狀、功能及其分布部位等方面又有一定的區(qū)別。一般來說，性質(zhì)清稀，流動性大，主要布散于體表皮膚、肌肉和孔竅等部位，并滲入血脈，起滋潤作用者，稱為津；性質(zhì)較為稠厚，流動性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等組織器官，起濡養(yǎng)作用者，稱之為液；“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液”（《靈樞·五癃津液別》）。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是津液有效的檢測方法，以下分別論述津液的影像學(xué)檢測方法和表現(xiàn)。

1 X線攝片與造影

由于密度分辨力相對較低，普通X線平片很難顯示體液與軟組織的密度差異。而X線造影可以利用對比劑在體液積聚部位的存在而顯示積聚體液管道或腔隙的大小、形態(tài)和輪廓。除血管造影外，目前仍常使用的有X線造影。泌尿系統(tǒng)有靜脈尿路造影（IVU）、逆行尿路造影：IVU是通過靜脈注射間接引入碘對比劑，利用碘對比劑在泌尿系統(tǒng)排泄的原理，顯示集尿系統(tǒng)的腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱（見圖1a）；逆行尿路造影是經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管注入碘對比劑，以顯示集尿系統(tǒng)的上述管腔結(jié)構(gòu)。膽道系統(tǒng)常用的有ERCP、PTC、T形管造影等，均是經(jīng)特殊的通道直接引入碘對比劑顯示膽管（ERCP還可顯示胰管）。ERCP需在纖維內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進行，PTC為有一定風(fēng)險的微創(chuàng)方法，該2種檢查往往是在診斷基本明確后，行介入治療時應(yīng)用，很少用于診斷；T形管造影是在膽道術(shù)后的檢查方法。此外，胃腸道造影雖然是對空腔臟器進行檢查，但對顯示胃腸道分泌液有一定的幫助；子宮輸卵管造影可顯示子宮宮腔和兩側(cè)輸卵管管腔的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。

其他X線造影，如淚囊造影、支氣管造影、口服膽囊造影和靜脈膽道造影、椎管造影、關(guān)節(jié)腔造影、淋巴造影、涎腺造影等，由于MSCT、MRI及超聲的應(yīng)用，臨床已較少應(yīng)用，有些已經(jīng)被淘汰。IVU也有逐漸被CTU和MRU所替代的趨勢。

2 CT和MRI檢查

CT密度分辨力較高；MRI對體液具有特殊的敏感性，尤其是MRI重T2WI序列，可以顯示較大管道或腔隙內(nèi)積聚的體液，如腦脊液、膽汁、尿液、耳蝸和半規(guī)管中的內(nèi)耳淋巴液。根據(jù)CT值或MRI信號可對實質(zhì)性臟器、皮下和腹腔脂肪、肌肉等組織間隙中的組織液含量作出一定程度的判斷。

2.1 腦脊液 CT或 MRI能清楚地顯示腦室、腦池、腦裂、腦溝，以及椎管內(nèi)的腦脊液。正常腦脊液中細胞及蛋白濃度較低，CT值接近0HU；MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號（見圖2）。腦脊液密度或信號均勻，當(dāng)腦脊液中出現(xiàn)異常物質(zhì)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血時，CT或MRI可以明確診斷。CT或MRI能夠很好地分辨腦脊液與周圍組織。當(dāng)腦組織萎縮時可以通過腦室、腦溝的擴大、增寬作出判斷。MRI還可以利用重T2WI技術(shù)行磁共振椎管成像（magnetic resonance myelography，MRM），顯示椎管內(nèi)情況。MRM是顯示椎管情況的最佳檢查方法，其臨床應(yīng)用使得X線椎管造影被完全淘汰。

2.2 膽汁、胰液 膽囊大小可反映膽囊內(nèi)膽汁的多少。一般來說，正常膽囊中的膽汁量在餐前、餐后（尤其是脂肪餐）是不同的，餐后膽囊收縮，將膽汁排入腸道，幫助消化。膽囊內(nèi)膽汁密度一般在10HU左右。因為膽汁內(nèi)所含內(nèi)容物的不同，膽汁密度也有相應(yīng)的變化，可以通過測量CT值反映。鈣質(zhì)含量增加，密度增高；脂質(zhì)含量增加，密度降低（可為負(fù)值）。正常情況下，CT無法顯示肝內(nèi)膽管中的膽汁，即CT不能顯示正常肝內(nèi)膽管。CT可以顯示肝膽總管，膽總管顯示機會更大，直徑6～8mm，其內(nèi)膽汁密度同膽囊。MRI T2WI可以顯示肝內(nèi)外膽管影像，MRCP可以多角度顯示各級膽管、膽囊、胰管情況。

2.3 尿液 CT和MRI平掃可以很好地顯示膀胱中的尿液。膀胱中尿液CT值大約在5HU；T1WI為低信號，T2WI為高信號。由于正常情況下，輸尿管、腎盂和腎盞比較細小、扁平，CT平掃并非必然明確顯示，對于較寬厚的壺腹型腎盂，CT平掃可以顯示。CTU可以借助碘對比劑在腎臟的排泄期清晰顯示腎盂腎盞、部分或全程輸尿管及膀胱的情況，輸尿管收縮時可造成部分不顯影，但其上方輸尿管及腎盂腎盞不擴張表明為正常不顯影（見圖1b）。CTU還可以在某種程度上反映腎臟的泌尿功能。因CTU用碘對比劑具有一定的腎毒性，尤其是對腎功能不全的患者，易引起對比劑腎病，在臨床上應(yīng)引起注意。而MRI沒有類似對比劑腎病的問題，且無X線輻射，利用重T2WI技術(shù)可行 MRU（見圖1c），與CTU相比，MRU可以不用對比劑從各個角度顯示集尿系統(tǒng)的形態(tài)，但其對集尿系統(tǒng)的顯示與腎臟泌尿功能之間的關(guān)系沒有CTU密切。

2.4 內(nèi)耳淋巴液 內(nèi)耳是產(chǎn)生聽覺和維持平衡的重要器官，其腔內(nèi)充滿內(nèi)淋巴液和外淋巴液。內(nèi)淋巴液的離子和壓力穩(wěn)定是內(nèi)耳進行正常生理活動的保證。MSCT容積掃描后的MinIP及MRI內(nèi)耳水成像三維重組均可以顯示含淋巴液的半規(guī)管和耳蝸的位置和形態(tài)（見圖2，3）。

2.5 關(guān)節(jié)液 CT檢查的實質(zhì)是X射線的斷層掃描，對于軟組織的分辨力仍然有限。在正常關(guān)節(jié)的CT圖像上無法區(qū)分關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔滑液。MRI T2WI和PDWI可以很好地顯示高信號的起潤滑作用的關(guān)節(jié)液。

2.6 組織液 組織液存在于各種實質(zhì)性臟器、組織間隙，以及空腔臟器表面黏膜組織間隙中。組織液的含量在某種程度上決定了CT值的高低。液體的長T1和長T2特性決定了組織液的含量對實質(zhì)性臟器MRI信號強度具有較大的影響，在脂肪抑制T2WI上該特性表現(xiàn)得尤其明顯，如含水的椎間盤髓核、鼻竇腔內(nèi)表面黏膜、子宮內(nèi)膜等，在T2WI和抑脂T2WI上即呈高信號。

3 超聲檢查

3.1 超聲檢查 人體結(jié)構(gòu)對超聲波而言是一個復(fù)雜的介質(zhì)，各種組織與器官，包括病理組織有它特定的聲阻抗和衰減特性，因而構(gòu)成聲阻抗上和衰減上的差異。超聲波射入體內(nèi)，由表面到深部，將經(jīng)過不同聲阻抗和不同衰減特性的組織與器官，從而產(chǎn)生不同的反射與衰減。這種不同的反射與衰減是構(gòu)成超聲圖像的基礎(chǔ)。將接收到的回聲，根據(jù)信號的強弱，用明暗不同的光點依次顯示在熒屏上，則可顯示出人體的斷面超聲圖像。當(dāng)超聲波經(jīng)過人體內(nèi)一個較大的管道或腔隙組織時，如果其內(nèi)為均質(zhì)液體，聲阻抗無差別或差別很小，不構(gòu)成反射界面，則形成液性暗區(qū)，即呈無回聲表現(xiàn)。當(dāng)液體中成分不均勻或不均一時，常常在無回聲中夾雜有異常回聲，異常回聲的高低、強弱及大小則隨其所含成分不同而有不同表現(xiàn)。①膽汁：空腹時膽囊內(nèi)充滿膽汁，超聲檢查時，清晰地顯示飽滿的膽囊腔內(nèi)呈低回聲表現(xiàn)的膽汁，膽囊的大小則表明了其內(nèi)膽汁的多少（見圖4）。當(dāng)飲食后，尤其是進食脂肪餐，膽囊收縮，膽汁排出，膽囊腔變小，其內(nèi)低回聲區(qū)域的范圍縮小，甚至消失。臨床中也可通過這種方法，觀察被檢查者餐后不同時間段膽囊腔的大小變化，以此來判斷膽囊收縮功能是否良好。肝內(nèi)膽管系統(tǒng)通常情況下不易顯示，肝、膽總管可顯示為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，運用彩色多普勒檢查，其內(nèi)未顯示血流樣的多普勒信號，以此可幫助鑒別為非血管系統(tǒng)。利用膽囊和膽管內(nèi)回聲是否均勻可以判斷其內(nèi)是否為正常膽汁。②尿液：膀胱充盈時，可清晰顯示其內(nèi)充滿無回聲的尿液，膀胱大小及充盈度反映了尿液的多少。正常情況下，腎盂及輸尿管內(nèi)的尿液不易顯示。當(dāng)大量飲水后，有時可見分離的腎盂內(nèi)有少量呈無回聲的尿液，輸尿管內(nèi)也可見隨其蠕動而移動的無回聲尿液。當(dāng)膀胱過度充盈時，可見腎盂及輸尿管內(nèi)積聚的無回聲尿液。尿液是否為均勻無回聲可以判斷尿液是否正常；輸尿管和腎盂有無擴張可以判斷尿路是否有梗阻。③腦脊液：由于超聲波通過成人顱骨時，其能量發(fā)生明顯的衰減，導(dǎo)致顱內(nèi)腦組織不能很好的顯示，因此成人顱內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲無法檢測。而對于胎兒，超聲波穿越時衰減少，能清晰地顯示腦室、腦池、腦裂等內(nèi)的腦脊液。正常腦脊液呈無回聲。由于正常情況下椎管內(nèi)腦脊液量較少，故一般不行超聲檢查。④關(guān)節(jié)液：一般正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液較少，超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)。

3.2 超聲造影檢查 超聲造影是通過向體內(nèi)注入對比劑，從而使對比劑所在部位的回聲增強，以達到顯像、了解功能狀況及診斷的目的。目前使用的對比劑安全性較高，不良反應(yīng)較少，穩(wěn)定性較好。超聲造影除廣泛應(yīng)用于血管檢查外，正逐漸被運用到非血管檢查中。

通過使對比劑進入體液積聚的部位，從而顯示積聚體液的管道或腔隙的大小、形態(tài)、輪廓及功能等。如通常情況下超聲無法顯示淋巴液及其流動、運行的軌跡。將超聲對比劑注射皮下后，則能實時顯示、觀測對比劑進入淋巴引流路徑，清晰顯示淋巴管走行情況，進而檢出強化的淋巴結(jié)，強化過程由皮質(zhì)至髓質(zhì)，后慢慢消退，整個過程顯示清晰；將對比劑注入膀胱，對于存在膀胱－輸尿管反流者，能清晰顯示對比劑從膀胱反向流入輸尿管的過程；將對比劑注入子宮腔，能清晰顯示子宮、輸卵管腔的形態(tài)，并判斷是否通暢。超聲造影正在逐漸替代傳統(tǒng)的X線造影。

圖1a～1c 分別為正常集尿系統(tǒng)X線造影、CTU和MRI水成像圖 圖2 橋小腦角平面T2WI，示 第 四腦室、小腦腦溝和橋小腦角池高信號腦脊液（黑箭），內(nèi)耳高信號淋巴液（白箭）和篩竇黏膜稍高信號組織間液（白箭頭） 圖3a，3b 分別為內(nèi)耳MinIP圖像和MRI內(nèi)耳水成像 圖4 膽囊超聲聲像圖（GB所示為膽囊低回聲區(qū)）

近年來，從系統(tǒng)思維方式入手研究中西醫(yī)學(xué)的最基本差異之處，從異中求同，探討中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的新途徑已引起中西醫(yī)結(jié)合工作者越來越多的重視[5]。本文通過影像學(xué)手段探討“津液”的客觀存在和檢測方法，定有偏頗和不到之處，還有待進一步研究。

[1]常富業(yè)，楊寶琴，王永炎，等.玄府概念詮釋（五）——玄府流通氣液功能的探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（4）：13-15.

[2]霍莉莉，虞堅爾.氣血津液辨證[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7（6）：478-480.

[3]丁建國.“津液運行模式”鉤玄[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（4）：54-56.

[4]曾峰，曾柏林.中醫(yī)學(xué)中津液在診斷疾病上的重要性[J].健康必讀，2012，11（9）：73.

[5]王宏利.以系統(tǒng)思維方式指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（4）：136-137.