閉塞性動脈硬化癥髂股動脈形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

王建國，陳柏楠，王雁南

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

閉塞性動脈硬化癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）為全身動脈粥樣硬化在四肢的局部表現(xiàn)，屬血瘀證疾病，早期的中西醫(yī)結(jié)合治療可取得顯著療效。諸多學(xué)者從征象分析入手，認為ASO濕熱下注型與血瘀型CT血管造影表現(xiàn)存在差異[1－3]。本研究借助CTA對髂股動脈各分支截面積進行測量、比較，初步探討ASO髂股動脈形態(tài)學(xué)變化特點與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院ASO住院患者79例，其中血瘀型54例，男46例，女8例，年齡43～84歲，平均（64.43±11.31）歲；濕熱下注型25例，男21例，女4例，年齡45～84歲，平均（70.08±10.45）歲。病程3d～40年，平均（4.57±5.83）年。選取30例無心、腦、肺、肝、腎疾病和血栓性疾病或無已知影響研究指標疾病的健康人作為對照，其中男18例，女12例；年齡41～89歲，平均（64.98±11.60）歲。所有患者均行腹部及下肢CTA檢查。

1.2 ASO 證型診斷 參照相關(guān)標準[4－5]，ASO 血瘀型診斷標準為：血瘀型，嚴重肢體瘀血，氣血瘀閉，血脈阻塞；此型多屬ASOⅡ期，嚴重肢體缺血、缺氧，可能發(fā)生肢體壞疽。濕熱下注型診斷標準為寒凝血瘀，瘀久化熱的初期階段；此型多屬ASOⅢ期（壞死期）1級，發(fā)生輕度肢體壞疽感染或肢體瘀斑感染等。

1.3 儀器與方法 采用東芝Aquilion 4層CT掃描，受檢者取足先進、仰臥位，掃描范圍自腎動脈水平至小腿中部。使用非離子碘對比劑，經(jīng)肘前靜脈以3.5ml／s快速團注，總量100ml，延遲掃描時間25s。電壓120kV，電流400mA，層厚5mm，重建間隔2.5mm，螺距5.5。采集數(shù)據(jù)重建后輸入Vitrea 2圖像工作站，以原始軸位圖像及MPR技術(shù)進行處理，以軟組織窗及血管窗進行觀察[6]。

1.4 層面的確定與測量 選取腹主動脈遠端分叉、雙側(cè)髂總動脈分叉及股總動脈分叉為研究對象，分別測量其主支及分支血管截面的內(nèi)、外面積。血管斷面選取距離分叉點1cm處與血管縱軸垂直的截面，分別代表各分支近端或遠端血管斷面，內(nèi)面積為血管截面對比劑充盈區(qū)，外面積為血管壁外緣所圍成的面積，其中包括內(nèi)面積。面積測量以箭頭光標獲取，采取工作站“free”測量模式，數(shù)值精確到1mm2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料均采用均值±標準差表示，對數(shù)值資料進行方差分析。統(tǒng)計每組動脈截面內(nèi)面積均數(shù)、標準差，計算每組動脈截面的相對狹窄度（內(nèi)面積與外面積的比值）、血管擴張率（子分支動脈內(nèi)面積之和與母分支動脈內(nèi)面積之比）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組髂股動脈內(nèi)面積均值比較（見表1）ASO組與對照組比較，雙髂總動脈遠端、右髂外動脈、雙髂內(nèi)動脈、股總及左股深動脈、雙側(cè)股淺動脈的內(nèi)面積ASO組顯著小于對照組。證型比較，血瘀型右股總動脈內(nèi)面積顯著小于濕熱下注型；腹主動脈遠端及雙髂總動脈近端、右股深動脈各組內(nèi)面積間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各組髂股動脈相對狹窄度比較 髂股動脈各分支相對狹窄度ASO組明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證型比較，濕熱下注型左股深動脈相對狹窄度明顯小于血瘀型（P＜0.01）。

2.3 各組髂股動脈內(nèi)面積擴張率比較 腹主動脈遠端分叉擴張率ASO組（血瘀型0.76±0.127，濕熱下注型0.87±0.116）明顯小于對照組（1.22±0.123）（P＜0.01），ASO 組小于1，對照組大于1。證型比較，濕熱下注型右髂總動脈、雙側(cè)股總動脈內(nèi)面積擴張率大于血瘀型（P＜0.01）。

表1 髂股動脈內(nèi)面積均值比較 S／mm2

3 討論

3.1 髂股動脈測量位置的選擇及測量 ASO下肢發(fā)病率高于上肢，常侵犯髂股動脈。大量研究及觀察[7]表明，動脈粥樣硬化以動脈分叉處受累最常見。鑒于此，本研究選擇腹主動脈遠端、雙側(cè)髂總動脈及股總動脈分叉的各分支動脈為測量對象。通過觀察，血管在分支過程中形態(tài)在不斷變化，分支之前的母分支管腔由圓形逐漸向橢圓形過度，而子分支由分叉處的類橢圓形，逐漸移行為圓形，距離分叉下緣約1cm處的血管斷面已趨于管腔的恒定狀態(tài)。Hollinshead[8]和 Callum 等[9]測量股動脈分支管徑時，分別在股深動脈發(fā)出處上方1.0cm和下方1.0cm處測量股總動脈和股淺動脈的管徑，本研究亦選擇距離分叉點約1cm處的血管橫斷面為測量點。為了減少測量誤差，同一截面面積測量3遍，取其平均值為最終值。

本研究統(tǒng)計指標包括內(nèi)面積、外面積、血管相對狹窄度及血管擴張率。血管相對狹窄度并不代表血管的絕對狹窄，只是外面積與內(nèi)面積的比值，包括血管瘤樣擴張或正性重構(gòu)。血管擴張率是分支幾何學(xué)的重要參數(shù)，反映分支系統(tǒng)截面積的增加程度，是進一步計算得出血管內(nèi)血液流態(tài)參數(shù)的基礎(chǔ)。其概念和計算方法首先由Phillips等[10]提出，王麗華等[11]用于對肺內(nèi)小血管橫徑數(shù)據(jù)的分析處理，計算肺小血管分支的特點。血管分支擴張率能反映活體狀態(tài)下肢血流分布情況，本研究借此嘗試分析ASO血瘀型、濕熱下注型及對照組下肢供血的差別。

3.2 ASO組與對照組比較 髂股動脈內(nèi)面積及相對狹窄度ASO組小于對照組，除腹主動脈分叉外，其余分支二者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，反映了動脈粥樣硬化使髂股動脈分支管腔變狹窄的事實。原有血壓（壓強）沒有改變的情況下，髂股動脈血流速度不變，管腔變窄，下肢動脈供血量必然絕對的降低，因此可能產(chǎn)生下肢缺血癥狀。測量對比得知，二者髂股動脈外面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血管相對狹窄度減小，是由于ASO組動脈粥樣硬化、管壁增厚，內(nèi)面積顯著減小造成。

髂股動脈擴張率各組于各級分叉略有不同。腹主動脈分叉擴張率ASO組明顯小于對照組，表明ASO患者腹主動脈遠端分叉動脈硬化顯著，預(yù)示下肢來自腹主動脈正常供血較對照組減少，如果沒有充分有效的側(cè)支循環(huán)建立，必將引起下肢動脈缺血癥狀。

3.3 不同中醫(yī)證型ASO病變特點 統(tǒng)計顯示，右髂總動脈及雙側(cè)股總動脈擴張率濕熱下注型與血瘀型差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其雙側(cè)股總動脈擴張率，濕熱下注型明顯高于其他2組?？赡茉蛉缦拢孩貯SO患者下肢動脈管壁粥樣硬化、增厚，管腔狹窄，甚至閉塞。濕熱下注型，寒凝血瘀，母支血管病損相對嚴重，出現(xiàn)更明顯狹窄或閉塞。②血瘀型，氣血瘀閉，血脈阻塞，病程較長，右髂總動脈及雙側(cè)股總動脈的遠側(cè)分支血管處于長期慢性狹窄過程。③毛俊俊[12]及譚建峰[13]分別通過測定濕熱下注型、血瘀型ASO患者及健康人的各炎癥細胞因子水平，認為ASO中醫(yī)各證型均存在 Hs-CRP、TNF-α及 IL-6增高現(xiàn)象，并在不同證型中存在差異，其中濕熱下注型促炎癥細胞因子水平明顯高于血瘀型。濕熱下注型，瘀久化熱，肢體壞疽感染，急性瘀血炎癥，紅、腫、熱、痛，炎癥的參與是否對下肢中小動脈管徑產(chǎn)生影響有待進一步研究。

統(tǒng)計結(jié)果中，血瘀型右股總動脈內(nèi)面積顯著小于濕熱下注型，而濕熱下注型左股深動脈相對狹窄度明顯小于血瘀型，這種人體雙側(cè)動脈的不對稱性，是變異的原因，還是疾病所致，一直存在爭論。殷嘉孟[14]測量50具成人尸體，認為股動脈左、右管徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；吳讓讓等[15]測量了50具國人髂總動脈和髂內(nèi)動脈，結(jié)果表明右側(cè)髂總動脈外徑較大，兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同體左右配對比較，P＜0.05。由于人體的個體差異，雙側(cè)髂股動脈及其分支的外徑及面積差異較大[16]，這種差異來源于解剖變異或生活中單側(cè)優(yōu)勢發(fā)育所致。動脈形態(tài)的差異必然導(dǎo)致血流動力學(xué)細微差別，在疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)雙側(cè)不同之處。本研究中雙側(cè)動脈出現(xiàn)的差異還可能與樣本量小有關(guān)，仍需大樣本進一步研究。

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