老年開胸患者圍手術(shù)期呼吸道的護(hù)理

張海梅，張照莉（重慶市腫瘤研究所，重慶 400030）

開胸術(shù)后患者咳嗽無力，氣管黏膜功能障礙，分泌物排除不暢，造成氣管阻塞，引起肺不張或肺部感染，是圍術(shù)期死亡的主要原因之一[1]。文獻(xiàn)顯示護(hù)理干預(yù)能顯著減少開胸術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，大幅度降低患者的住院費(fèi)用，減少患者的住院時(shí)間[2]。老年患者由于病理生理的特殊性，護(hù)理干預(yù)尤其重要。通過一定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，將2007年8月～2011年6月收治的260例老年開胸手術(shù)患者，隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組，比較兩組的術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)SpO2/FiO2值及術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況，以探索老年開胸手術(shù)患者更好的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇年齡＞70歲，確診患有肺，食管，或縱膈疾病，有手術(shù)指針，無手術(shù)禁忌，擬行開胸手術(shù)治療患者。術(shù)前肺功能檢查正常，吸煙者戒煙1周以上，術(shù)前無肺部感染的病例，手術(shù)時(shí)間＜60 min者排除。符合條件的病例按入院先后順序排號，用隨機(jī)數(shù)字軟件將入選的病例隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組。從2007年8月試驗(yàn)開始收集病例，至2011年6月共收集收符合條件的病例260例，分為試驗(yàn)組和對照組各130例。試驗(yàn)組男92例，女38例，年齡70～83歲，平均（74.5±3.3）歲。對照組男88例，女42例，年齡70～81歲，平均（75.1±3.1）歲。試驗(yàn)組和對照組術(shù)前術(shù)后常規(guī)處理相同，所有手術(shù)由同一術(shù)者作主刀完成。試驗(yàn)組和對照組術(shù)前及術(shù)中情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，試驗(yàn)組針對術(shù)前宣教，協(xié)助排痰護(hù)理，疼痛護(hù)理，腸道營養(yǎng)及早期活動(dòng)幾個(gè)方面加強(qiáng)護(hù)理措施，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 術(shù)前宣教：從參加人員，講解方式，講解內(nèi)容，講解時(shí)間幾個(gè)方面進(jìn)行對比。對照組由主管護(hù)士完成，通過語言交流，強(qiáng)調(diào)咳嗽咯痰的重要性，指導(dǎo)咳嗽方法，時(shí)間一般在5 min左右，而試驗(yàn)組由主管醫(yī)生和主管護(hù)士共同完成宣教，通過語言交流，結(jié)合圖示，除了強(qiáng)調(diào)咳嗽咯痰的重要性，指導(dǎo)咳嗽方法外，還從呼吸道并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制及危害方面進(jìn)行一些講解，時(shí)間一般在10 min左右。其他常規(guī)的術(shù)前指導(dǎo)兩組相同。

1.2.2 協(xié)助排痰：在協(xié)助排痰時(shí)機(jī)和次數(shù)上，對照組和試驗(yàn)組有所不同。對照組在患者有痰或SpO2下降時(shí)，協(xié)助患者咳嗽排痰，平均3次/d，而試驗(yàn)組除了在患者有痰或SpO2下降時(shí)，霧化后，均協(xié)助患者咳嗽排痰外，即使患者沒有痰或SpO2正常，也定時(shí)協(xié)助患者咳嗽，排痰，一般每天需要協(xié)助咳嗽排痰6次。協(xié)助咳嗽排痰的方法兩組相同。

1.2.3 疼痛護(hù)理：兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，并每天進(jìn)行疼痛評分。試驗(yàn)組每天評分3次，早上8點(diǎn)，下午3點(diǎn)及睡前，疼痛評分≥6分，護(hù)士即主動(dòng)提醒醫(yī)生，臨時(shí)加用止痛藥，根據(jù)具體情況，藥物選擇鹽酸哌替啶或曲馬多注射液或非甾體抗炎藥。對照組病例每天評分一次，除非患者因疼痛主動(dòng)要求治療，一般不加用止痛藥。

1.2.4 腸道營養(yǎng)：試驗(yàn)組術(shù)后第1天即開始進(jìn)食流質(zhì)或經(jīng)腸道營養(yǎng)管輸入流質(zhì)250 ml，若無不適反應(yīng)，逐漸增量。肺或縱隔術(shù)后第2天進(jìn)食半流質(zhì)，第3天普通飲食，食管或本賁門術(shù)后病例腸道輸入流質(zhì)每天增加250 ml，4 d后一般每天輸入1000 ml，最多可達(dá)1500 ml/d，對照組在肛門排氣后才開始進(jìn)食或經(jīng)腸道營養(yǎng)管輸入流質(zhì)，也是逐漸增量。

1.2.5 早期活動(dòng)：兩組均強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)的重要性，生命體征平穩(wěn)前提下，試驗(yàn)組鼓勵(lì)并要求患者盡早活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，并制定活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后第1天完成下床站立或扶床行走，第2天要求在病房行走，第3天要求走出病房外，每天至少3次，部分患者體力恢復(fù)較快者可以增加活動(dòng)量及次數(shù)。對照組鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，但不作硬性要求。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組對術(shù)前宣教內(nèi)容掌握情況，術(shù)后腸道營養(yǎng)情況，早期活動(dòng)情況，疼痛評分情況及使用止痛藥情況。以及術(shù)前，手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)后1、2、3天PaO2/FiO2值，術(shù)后第1、2、3天有效咯痰人數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和肺不張，纖維支氣管鏡吸痰人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 12.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前宣教的效果：于宣教后第2天，對兩組宣教效果進(jìn)行抽查，各抽查30例，抽查病例年齡、性別、文化程度無差別，回答開胸術(shù)后咳嗽排痰的重要性和如何咳嗽排痰兩個(gè)問題，準(zhǔn)確性達(dá)到80%為合格，試驗(yàn)組共有24例合格，而對照組僅有15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，早期活動(dòng)，使用止痛藥情況及疼痛評分：試驗(yàn)組術(shù)后第1天全部開始進(jìn)食或經(jīng)營養(yǎng)管輸入流質(zhì)飲食，量約250 ml，按計(jì)劃加量，共有23例出現(xiàn)腹脹而暫停進(jìn)食或腸道輸流質(zhì)，但無嚴(yán)重影響，暫停1 d后繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組術(shù)后第1天僅73例行腸內(nèi)營養(yǎng)。試驗(yàn)組術(shù)后共有137例按計(jì)劃完成了活動(dòng)，對照組術(shù)后第1天僅52例下床，第2天有98例下床，活動(dòng)量明顯低于試驗(yàn)組。試驗(yàn)組術(shù)后臨時(shí)加用止痛藥共197人次，而對照組僅57人次。試驗(yàn)組平均疼痛評分（3.68±0.64）分，而對照組平均評分（5.28±0.85）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組比較結(jié)果見表1。

表1 兩組活動(dòng)、腸內(nèi)營養(yǎng)情況及疼痛評分比較

2.3 兩組術(shù)后PaO2/FiO2值比較：分別檢測兩組術(shù)前（T0），及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）PaO2/FiO2值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d（T2）、2 d（T3）、3 d（T4）和術(shù)前比較均明顯下降，對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.4 兩組術(shù)后咳嗽能力及并發(fā)癥情況比較：見表3。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2值比較（）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2值比較（）

組別 T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 364.3±32.55 355.6±28.34 289.3±31.45 279.3±29.38 302.5±28.45對照組 363.5±26.89 348.6±31.54 268.43±3.56 245.3±29.12 286.3±32.74 t值 －0.023 －0.026 2.073 2.865 2.147 P值 0.882 0.735 0.045 0.032 0.038

表3 兩組術(shù)后情況比較（例）

3 討論

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，讓患者認(rèn)識風(fēng)險(xiǎn)，掌握咳嗽咯痰的方法非常有必要，吳艷芬等報(bào)道，術(shù)前進(jìn)行有效咯痰的訓(xùn)練在開胸術(shù)后排痰中起到明顯的作用，可預(yù)防和減少術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生[3]。傳統(tǒng)的術(shù)前宣教均是由護(hù)士完成，多采取一對一的講解或一對多的影像資料宣傳。在醫(yī)療過程中，患者對醫(yī)生的信任和依從性是護(hù)士無法比擬的，加上醫(yī)生對病理病因等方面比較熟悉，因此由護(hù)士和醫(yī)生一起完成術(shù)前宣教，患者更容易理解并掌握。

麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣，手術(shù)中對肺組織的擠壓牽拉，術(shù)后炎性反應(yīng)等都可能對肺組織造成損傷，使呼吸道分泌物增多，影響呼吸功能，尤其是合并小氣道病變的阻塞性通氣功能障礙者，如痰液不能及時(shí)排出，易導(dǎo)致肺部感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭[4]。高齡患者術(shù)前可能合并有慢性阻塞性肺疾病，加上老年患者各臟器功能減退，呼吸功能及儲備能力下降，肺活量減少，呼吸道黏膜萎縮，氣管分泌物不易排出，使呼吸道更容易感染[5]。肺部并發(fā)癥與痰液在氣管內(nèi)貯留有直接關(guān)系，所以必須重視有效的排痰。老年人纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，無法將潴留在深部小氣道的氣道分泌物排到大氣道來，加上咳嗽反射能力減退，咳嗽力量減弱，痰液無法有效刺激咳嗽反射自行咯出痰液，痰液在小氣道時(shí)肺部聽診或喉部往往聽不到痰鳴，因此即使聽不到痰鳴音也必須定時(shí)協(xié)助患者咳嗽促進(jìn)痰液排出。

外科術(shù)后早期改變體位，如半臥、坐起、下床活動(dòng)均能增加肺活量，有利于咳嗽、排痰[6]。有研究表明，小腸的運(yùn)動(dòng)、消化、吸收功能在開腹術(shù)甚至結(jié)腸術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)，術(shù)后6～8 h就能接受腸內(nèi)物質(zhì)的輸入，胃癌術(shù)后患者早期施行腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道激素的釋放，維持腸黏膜屏障的功能，減少細(xì)菌移位的發(fā)生[7-8]。在試驗(yàn)組中我們制定早期活動(dòng)和腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃，大多數(shù)患者都能夠順利完成，而對照組雖然也強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的好處，但因?yàn)闆]有硬性要求，患者完成情況不如試驗(yàn)組。準(zhǔn)確及時(shí)地評估疼痛并止痛使患者能早期有效地活動(dòng)，減少手術(shù)后并發(fā)癥，這對胸腹部手術(shù)尤為重要[9]。開胸術(shù)后的切口疼痛是所有外科手術(shù)中最痛的，術(shù)后要求患者用力咳嗽，深呼吸，會(huì)加重疼痛，患者往往懼痛不愿意配合，因此必須給予合理的止痛，使患者感覺舒適，愿意配合。術(shù)后患者體位改變、活動(dòng)、咳嗽等動(dòng)作都會(huì)使疼痛程度產(chǎn)生變化，每天只做一次疼痛評估并不能充分反映患者的實(shí)際情況。有的患者怕麻煩醫(yī)生，或者醫(yī)務(wù)人員對使用止痛藥物觀點(diǎn)差異，導(dǎo)致部分患者疼痛評分雖然較高，但沒有得到及時(shí)治療。本研究試驗(yàn)組每天進(jìn)行疼痛評分3次，能較客觀的反映患者的實(shí)際情況，對疼痛評分高的，護(hù)士提醒醫(yī)生加用止痛藥，使患者的疼痛評分始終處于較低值，能較好的完成咳嗽及早期活動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后氧合指數(shù)優(yōu)對照組，而術(shù)后并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此我們認(rèn)為，通過加強(qiáng)術(shù)前宣教，術(shù)后加強(qiáng)協(xié)助排痰，疼痛護(hù)理，盡早活動(dòng)及腸道營養(yǎng)，有助于排除痰液，促進(jìn)氧合，從而減少老年患者開胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

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