肺炎克雷伯桿菌所致肝膿腫并發(fā)血行播散性肺膿腫1例報(bào)告

趙永娟，王 靜，王 野（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130033）

肺炎克雷伯桿菌（K1ebsiella pneumoniae），又稱肺炎桿菌，屬革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，常寄生于人體呼吸道、腸道和膽道內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，易引起感染[1]。而并發(fā)肺炎克雷伯桿菌肝膿腫及血行播散性肺膿腫的患者較少。近期發(fā)現(xiàn)多例此類患者，現(xiàn)將1例患者報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲。主訴：發(fā)熱半個(gè)月，氣短3 d?，F(xiàn)病史：緣于入院前半個(gè)月患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.0℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱無明顯規(guī)律性，無明顯咳嗽、咯痰，無氣短、胸痛、胸悶及心悸，無明顯頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，無腹脹、腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐；自行服用“阿奇霉素、利君沙（具體劑量不詳）”后體溫降至正常，但此后再次出現(xiàn)發(fā)熱，于診所靜點(diǎn)“左氧氟沙星（0.3 g，1次/d，共4 d）”后仍發(fā)熱，3 d前出現(xiàn)氣短，活動(dòng)時(shí)胸痛，于外院行肺CT提示“雙肺肺炎”，給予抗感染治療（萬古霉素等），上述癥狀未見緩解，于2012年6月19日以“雙肺肺炎”收入我科。病程中，精神狀態(tài)差，飲食差，無尿頻、尿急及尿痛。既往史：自述既往曾因腰椎間盤突出行手術(shù)治療，術(shù)后間斷出現(xiàn)便秘癥狀；此次病程中發(fā)現(xiàn)糖尿病。入院時(shí)查體：T 37.3℃，P 110次/min，R 45次/min，Bp 133/85 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），口唇略發(fā)紺，呼吸急促，雙肺可聞及彌漫性濕啰音，未聞及明顯干啰音。腹軟，無明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：自帶肺CT（2012-6-18）示：雙肺見多發(fā)小片狀高密度影，分布均勻，縱膈窗面積明顯減少，雙側(cè)胸腔內(nèi)可見弧形水樣密度影。自帶腹部CT（2012-6-19）示：肝內(nèi)可見不均勻低密度影。攜帶胰島素泵隨機(jī)血糖為：7.1 mmol/L。腎功能示：尿素4.2 mmol/L，肌酐44.0 mmol/L。離子示：鈉141.8 mmol/L，鉀2.6 mmol/L，氯110.8 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力21.8 mmol/L。血常規(guī)示：WBC 8.96×109/L，中性粒細(xì)胞84.4%，淋巴細(xì)胞10.4%，中性粒細(xì)胞7.56×109/L，PLT 88×109/L。D-二聚體定量1297.0 ng/ml。G-試驗(yàn)陰性。肝功能示：ALT 45 IU/L，TBIL 53.2 μmol/L，DBIL 9.0 μmol/L，IBIL 44.2 μmol/L，前白蛋白31.00 mg/L，總蛋白53.7 g/L，白蛋白20.1 g/L。尿常規(guī)示：酮體（+4），隱血（+2），葡萄糖（+4），尿蛋白（+）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?012-6-19）示：氧分壓47 mm Hg，二氧化碳分壓28 mm Hg。腹部彩色多普勒超聲示：肝右后葉近膈肌可見8.2 cm×6.8 cm無回聲，內(nèi)透聲極差，壁厚，血流信號(hào)不豐富，考慮肝膿腫可能性大。臨床診斷：雙肺肺膿腫、Ⅰ型呼吸衰竭、肝膿腫、2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、菌血癥，治療經(jīng)過：入院后給予低流量吸氧；肝膿腫穿刺引流（病程中共引流出約550 ml黃色膿性液體），且行血培養(yǎng)、肝膿汁培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均行培養(yǎng)及藥敏檢查；美羅培南（1.0 g，3次/d）聯(lián)合奧硝唑（0.5 g，2次/d）治療7 d；血培養(yǎng)、肝膿汁及痰培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶為陽性，對(duì)頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢匹羅、頭孢吡肟、亞胺培南等敏感。結(jié)合藥敏試驗(yàn)給予頭胞哌酮/舒巴坦（3.0 g，3次/d）聯(lián)合依替米星（0.3 g，1次/d）治療7 d，后單用頭胞哌酮舒巴坦抗感染治療2 d，治療期間同時(shí)給予化痰、舒張氣道、補(bǔ)液、保肝、補(bǔ)充白蛋白、胰島素調(diào)節(jié)血糖、對(duì)癥支持治療，患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀緩解，復(fù)查腹部彩超示：肝右葉可見3.9 cm×3.2 cm不均質(zhì)回聲，內(nèi)可見小片狀無回聲，引流管位置良好、通暢。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?1 mm Hg，二氧化碳分壓33 mm Hg。患者呼吸系統(tǒng)病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至外科進(jìn)一步治療肝膿腫，患者恢復(fù)良好。見圖1～3。

圖1 治療前自帶肺CT

圖2 肝膿腫治療前

圖3 肝膿腫治療后

2 討論

肺炎克雷桿菌是條件致病菌，在抵抗力低下可引起感染，引起肺炎較多的是革蘭陰性桿菌，其所致的肺炎占細(xì)菌性肺炎的1%～5%，平均為2%，在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別18%～64%和30%[2]?；颊叨酁槔夏耆嘶蚝喜⑻悄虿?、肝臟疾病等慢性疾病者，無基礎(chǔ)疾病者較少見[3]。近年來其發(fā)生率明顯升高，耐藥性呈逐年升高趨勢(shì)，尤其是多重耐藥菌株的出現(xiàn)，導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染爆發(fā)，成為導(dǎo)致患者死亡的重要原因，肺炎桿菌肺炎的病死率較高，為20%～50%，尤其在酗酒者。此外當(dāng)全身免疫力下降或存在膽道系統(tǒng)疾病時(shí)才能經(jīng)血液循環(huán)或膽道進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝膿腫。近年來隨著有效抗生素的廣泛應(yīng)用和人們生活水平的變化，細(xì)菌性肝膿腫的病因和致病菌都發(fā)生了變化。從病因?qū)W來說，糖尿病患者已成為細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群；從致病菌方面來看，總結(jié)近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫發(fā)生率逐年升高，逐漸取代了既往大腸埃希菌的地位。20世紀(jì)90年代，在臺(tái)灣第一次報(bào)道了肺炎克雷伯桿菌所導(dǎo)致的化膿性肝膿腫，其常見于糖尿病患者，且易形成遷徙性感染。肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)成為亞洲國家引起肝膿腫的主要病原菌。2006年趙宗珉等研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫已超過大腸埃希菌，占據(jù)了第一位，這可能與糖尿病患者通常存在免疫缺陷，高血糖利于革蘭陰性菌生長繁殖，并抑制白細(xì)胞趨化和吞噬能力進(jìn)而極易發(fā)生感染有關(guān)[4-5]?；颊哐軆?nèi)膜異常也易使肺炎克雷伯桿菌發(fā)生血源性播散。

中年女性患者，急性起病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴畏寒、寒戰(zhàn)，逐漸出現(xiàn)氣短，自帶肺CT提示雙肺彌漫性、多發(fā)性小片狀密度增高影，以雙肺外野為主，考慮影像學(xué)改變符合血源性播散特征。血源性肺部播散性病變是因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎性反應(yīng)、壞死；致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇萬古霉素等，但該患院外萬古霉素治療無效，且肝臟可見一不均勻低密度影，加之其糖尿病病史，考慮肝臟處致病菌經(jīng)血源播散至肺導(dǎo)致雙肺彌漫性改變。該患雖然否認(rèn)糖尿病病史，但在此次病程中明確診斷為糖尿病，考慮血糖異常為導(dǎo)致肝膿腫發(fā)生的一個(gè)重要原因。此外患者曾因腰椎間盤突出行手術(shù)治療后出現(xiàn)便秘，可導(dǎo)致腸道菌群移位，從而出現(xiàn)肝膿腫。患者病程初期寒戰(zhàn)、高熱等，為細(xì)菌感染的表現(xiàn)，但細(xì)菌性肝膿腫具有一般炎性反應(yīng)的演變規(guī)律，根據(jù)其演變的不同階段膿腫形成的程度不同，而有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。隨著病程的進(jìn)展，腹部彩色多普勒超聲、肝臟CT等均提示肝臟內(nèi)有一低密度影，考慮為膿腫，經(jīng)穿刺置管引流出膿汁進(jìn)一步支持肝膿腫診斷。該患肝膿腫的特點(diǎn)：①糖尿病患者；②單發(fā)性膿腫及單一細(xì)菌感染多（肝膿汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌）；③局限于右肝；④超聲檢查提示病灶低回聲，呈蜂窩狀。上述改變?yōu)榉窝卓死撞畻U菌性肝膿腫的特點(diǎn)，從臨床、細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)均支持肺炎克雷伯桿菌為致病菌[5]。

隨著該患病程進(jìn)展，出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽等癥狀，肺CT提示雙肺彌漫性、多發(fā)性小片狀密度增高影，以雙肺外野為主，考慮影像學(xué)改變符合血源性播散特征，可能與肝膿腫相關(guān)。痰培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為肺炎克雷伯桿菌，與肝膿腫為同一致病菌，進(jìn)一步支持雙肺肺炎為血源性播散所致。治療上，在病原學(xué)尚不明確的情況下，先行膿腫置管引流術(shù)，給予美羅培南聯(lián)合奧硝唑抗感染治療。入院后根據(jù)血培養(yǎng)、痰液培養(yǎng)、膿汁培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素，調(diào)整為頭胞哌酮舒巴坦聯(lián)合依替米星積極抗感染治療，同時(shí)給予營養(yǎng)支持等治療，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，病情好轉(zhuǎn)。

[1] 陳瀕珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:63.

[2] 蔡柏薔.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:222.

[3] 查云嵐,梁永杰.肺炎克雷伯桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(7):29.

[4] 趙宗珉,趙金滿,萬建華.肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床比較[J].世界華人消化雜志,2006,14(16):1582.

[5] 李彤寰.糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)及誤診分析[J].臨床肝膽病雜志,2009,25(4):266.