ICU危重患者頸內靜脈穿刺置管固定方法的探討

張銀英，吳文娟，徐雪影，楊葵珍，何杏慈 (廣東省中山市人民醫(yī)院重癥治療科，廣東 中山 528403)

頸內靜脈途徑是穿刺置入中心靜脈導管的主要途徑之一，在ICU得到了廣泛的應用，它不僅保證了患者的及時用藥、長期輸液、胃腸外營養(yǎng)治療，還可以通過監(jiān)測中心靜脈壓，了解患者循環(huán)容量，為治療和護理帶來了極大的方便，提高了搶救成功率，減少了患者的痛苦，也減輕護士的工作量［1］。但臨床上由于管道處在的特殊位置，常會因意識不清自行拔除或導管固定不當引起意外拔脫［2］，探討使頸內靜脈穿刺管牢固的簡便有效的方法，有利于提高醫(yī)護質量［3］。我科2010年2月～2012年2月對ICU留置頸內靜脈穿刺管患者采用新型的固定導管法，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月～2012年1月我科留置頸內靜脈穿刺管的 ICU危重患者630例，其中男420例，女210例，年齡 16～82歲，平均(47.45±3.5)歲;顱腦損傷260例，腦出血例160例，感染性休克例40例、心力衰竭例80例、食管癌60例，急性胰腺炎例20例;導管留置時間3～25 d，平均(12.38±18.7)d。將患者隨機均分為對照組與試驗組，每組各310例。

1.2 材料

1.2.1 對照組材料:安爾碘消毒液、酒精紗塊2塊、滅菌紗塊2塊、滅菌手套2對、滅菌棉球、滅菌一次性治療碗1個、鑷子2個、治療巾1張。

1.2.2 試驗組材料:除了對照組所有用物準備外，將型號為1623W的3M透明敷料(長方形，標準6 cm×7 cm)改為型號9546 HP的3M透明敷貼(橢圓形，標準10.0 cm×11.5 cm)1張、1條裁剪好3M膠帶(剪一長8 cm寬4 cm膠帶，然后在其一側寬部的中點對半剪開，剪至長約5 cm，再向左向右各剪開0.8 cm的裂縫)。

1.3 方法

1.3.1 對照組方法:中心靜脈導管置入成功后，①囑患者的頭部偏向對側，下頜上仰，使頸部呈外展體位，充分暴露穿刺口的位置。②在同側頸肩部鋪一次性治療巾，將滅菌一次性治療碗、酒精紗塊、滅菌紗塊、3M透明敷貼拆開外包裝后投入無菌治療巾內、然后將滅菌棉球、鑷子拆開外包裝后投入無菌治療碗內，將適量安爾碘消毒液倒在治療碗的棉球上;③戴滅菌手套，用乙醇紗塊先將穿刺及管道的血跡清洗干凈，待干后，左手用無菌紗布固定中心靜脈導管的分叉架上，便于局部皮膚、導管的消毒，右手予2%安爾碘棉球以穿刺點為中心消毒皮膚，消毒皮膚范圍≥15 cm×15 cm，皮膚消毒后待干;④用左手撕開3M透明敷貼底層的固定紙，右手持敷貼，用右手拇指和中指分別卡著敷貼邊緣固定紙，將透明敷貼中央點輕輕地垂放于穿刺點上，最后一邊撕透明敷貼邊緣固定紙 ，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固。⑤將邊緣固定紙上的脫敏膠布注明當天日期、時間操作人員的工號，粘貼在穿刺口上。⑥清理用物，清醒患者做好健康宣教，煩躁患者予保護性約束，防止自行拔管。

1.3.2 觀察組方法:①②③步驟同對照組，第④步將型號為1623W的3M透明敷料改成9546 HP的3M透明敷貼，由于9546 HP敷料比透明敷料要大，頸部皮膚皺褶多，粘貼時既要順應患者皮膚的舒展度，又要保證無張力敷貼，因此操作時要求注重細致與技巧。先用左手撕開3M透明敷貼底層的固定紙，用右手拇指和中指分別卡著敷貼邊緣固定紙，使透明敷貼的中央往外形成1個弧度，然后左手輕輕地將留在體外長約6～7 cm的導管應順勢向近心端彎成以“∩”字形。右手持敷貼，將透明敷貼往外形成弧度中央點輕輕地垂放于穿刺點上 (注意不要分叉架及導管分叉架上2～3 cm的導管覆蓋)，先輕放拇指側的敷貼，再輕放食指側的敷貼，使整個敷貼均勻粘貼在皮膚上，然后在穿刺口外的管道塑型，再從穿刺點向周圍一邊輕輕按壓一邊推，使貼膜與皮膚緊貼不留空氣，再從穿刺點向四周輕壓固定。張貼時要順著患者皮膚的舒展度，防止粘貼在凹陷的皮膚上，致使牽拉過緊引起患者不適。最后一邊撕透明敷貼邊緣固定紙 ，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固，并將邊緣固定紙上的脫敏膠布注明當天日期、時間、操作者工號，粘貼在離穿刺口2cm處的透明敷貼上。第⑤步:對完成步驟④后，增加一條交叉固定的3M固定膠帶來固定:將已修剪好的膠帶的開叉處對好中心導管的分叉架的末端 (即兩管腔或三管腔處開裂缺口處)，然后將3M固定膠帶把導管的分叉架及導管分叉架上2～3 cm的導管全部覆蓋，并將其塑型后輕壓固定，再將導管分叉架分叉出來的兩管腔或三管腔從開裂缺口處平拉出，同時并將管腔自帶夾移至遠端，然后將已對半剪開的膠布在導管分叉架下交叉粘貼在耳廓外側的皮膚上，并將其輕壓固定。最后一邊撕透明敷貼邊緣固定紙，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固，并將邊緣固定紙上的脫敏膠布注明當天日期、時間、操作者工號，并將其粘貼在離穿刺口2 cm處的透明敷貼上。這樣粘貼的目的是便于我們隨時觀察穿刺口的情況，因為脫敏膠布是不透明的，如果粘貼在穿刺口上，穿刺口有滲血，會被脫敏膠布遮擋而影響我們對穿刺口的觀察，因此我們粘貼脫敏膠布就要避開穿刺口。

2 結果

試驗組固定中心靜脈置管導致局部感染、不適感、導管成角、導管部分脫出和導管脫落的發(fā)生率均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者頸靜脈導管不同固定方法的比較［例(%)］

3 討論

頸內靜脈穿刺置管術在各種急危重患者中可廣泛應用，為急危重患者提供了更加合理化的搶救性治療措施，同時有利于對疾病的診治和預后的評估。經(jīng)頸內靜脈穿刺置管在穿刺技術要求、穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥等方面優(yōu)勝鎖骨下靜脈穿刺置管，因此經(jīng)頸內靜脈穿刺仍是目前ICU患者留置CVC的常用途徑。但頸內靜脈導管因局部活動度大，而且ICU危重患者同時應用多種血管活性藥物、多種高滲藥物的泵入以及連接換能器監(jiān)測中心靜脈壓、患者煩躁不合作等因素引起重力和外力牽拉是非常大，如果導管固定不妥，極易引起導管的意外拔脫，因此探討一種適合ICU導管固定的方法非常重要。

本研究采用改進后的固定方法固定頸內靜脈穿刺置管，可顯著降低置管后局部感染、不適感、導管成角、導管部分脫出和導管脫落的發(fā)生率。改進后的固定方法能順應重力的方向，而且在導管官腔的分叉支架再用膠布交叉穩(wěn)妥固定，其被牽拉力度的受力點在固定叉支架的膠布上，起到一定緩沖作用，而避免了因外力牽拉的受力點直接在穿刺口上，極易造成導管意外拔脫的機會［4］。美國中心靜脈導管相關感染總發(fā)生率5.0% ～26.0%［5］，本研究中試驗組的感染率為9.8%，顯著低于對照組(24.8%)，這與在固定材料方面的改進有關。我們將由傳統(tǒng)固定的型號為1623W的3M透明敷料改用HP透明敷料，由于HP透明敷料覆蓋面積大，保持無菌區(qū)域大，因此感染的幾率也會大大的降低。

總之，新的頸內靜脈穿刺管固定法取材方便、操作簡便，并能穩(wěn)妥固定，減少局部感染，是一種理想固定方法，值得在臨床推廣應用。

［1］潘國翠.危重患者中心靜脈置管的護理［J］.右江醫(yī)學，2011，39(5):677.

［2］喬冬梅，喬艷麗，董利霞，等.中心靜脈導管用于惡性胸腔積液引流的護理［J］.中國保健，2008，16(9):373.

［3］朱小燕，盧淑美，林美英.無縫線固定中心靜脈導管的護理［J］. 中國實用護理雜志，2005，21(7B):77.

［4］吳朝暉，胡 梅，金益曼.深靜脈留置期間2種不同保護膜應用的效果觀察［J］.中國實用護理雜志，2006，22(4A):25.

［5］Christakis GB.Central line－related bacteraemia due to Ro－seomonas mucosa in a neutropernc patient with acute myeloid leukemia in Piraeus［J］.Greece J Med Microbial，2006，55(pt8):1153.