腦疝51例早期護理觀察與效果分析

郭 瓊，張鎮(zhèn)芳，魏 芳

腦疝是因顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤、腦積水、顱內(nèi)感染等占位性病變使顱內(nèi)壓急劇升高造成的，是顱內(nèi)壓增高進程中一個緊急而嚴重的并發(fā)癥［1］。病情來勢兇險、變化快，可導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，如能做到及時觀察，早期發(fā)現(xiàn)，并實施有效急救措施，可降低死亡風險。筆者對2005-10至2011-10 神經(jīng)科收治的患者中，出現(xiàn)早期腦疝51例救治情況和實施急救護理的資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，男34例，女17例，年齡2～78歲，平均(45.0 ±6.3)歲，其中急性顱腦損傷18例，硬膜下血腫13例，腦出血10例，顱骨修補術后3例，腦腫瘤6例，腦積水1例。出現(xiàn)腦疝前驅(qū)期特征性臨床征象中，以意識改變、昏迷加重為首發(fā)癥狀11例，其他首發(fā)癥狀及其例數(shù)為:瞳孔變化9例，頭痛加劇7例，頻繁嘔吐7例，躁動加劇7例，尿失禁3例，生命體征改變7例。45例行急診開顱手術，非手術治療6例，無一例死亡。

1.2 結(jié)果 疾病種類與腦疝早期臨床征象相關性，見表1。早期腦疝及時救治與預后的關系見表2。

表1 疾病種類與腦疝早期臨床征象相關性

表2 早期腦疝及時救治與預后的關系

2 臨床觀察要點及典型病例

2.1 意識的觀察 意識的變化是辨別顱內(nèi)壓增高及判斷病情變化的重要標志，是腦疝的早期征兆之一［2］。如意識障礙進行性加重則是小腦幕切跡疝早期最突出的表現(xiàn);開放性顱腦損傷、硬膜外血腫等，有中間清醒期則是顱內(nèi)血腫發(fā)生的最突出的表現(xiàn);腦出血、腦外傷等術后早期患者可出現(xiàn)躁動，答非所問甚至亂語等意識模糊的表現(xiàn)，容易被誤認為是術后反應，而忽視腦疝發(fā)生的可能。雙額葉挫裂傷者在臨床上多無明顯定位體征，常出現(xiàn)精神與行為異常和進行性意識障礙加重，早期瞳孔縮小到1～3mm，對光反射存在，眼腦反射遲鈍或外展神經(jīng)麻痹，當腦疝累及中腦時，則出現(xiàn)昏迷加深，瞳孔大小不等或雙側(cè)瞳孔散大，無對光反射，呈去大腦強直狀態(tài)。本組有意識改變11例。典型病例:患者，男性，78歲，因腦出血入院，意識呈進行性障礙，結(jié)合年齡和病史，考慮有腦受壓的可能，立即進行小骨窗微創(chuàng)穿刺引流術，引流出血性液體。經(jīng)過綜合性治療后，患者康復。

2.2 瞳孔的觀察 瞳孔是與意識同為重要的病情變化指征。采用對比雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反應是否靈敏的方法來動態(tài)觀察瞳孔變化。腦疝先兆期由于動眼神經(jīng)受到刺激，興奮性增高，可有短期的瞳孔縮小，由于早期變化時間較短，常被忽視，到瞳孔一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或出現(xiàn)意識障礙才引起重視，往往患者已經(jīng)進入腦疝期。當發(fā)現(xiàn)瞳孔忽大忽小，兩側(cè)大小不等，對光反射遲鈍，逐漸減弱或消失，可判斷是腦疝的早期表現(xiàn)。在觀察瞳孔變化時還要對以下情況加以鑒別:(1)眼球局部外傷可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但患者神志清楚與腦疝表現(xiàn)不一致;(2)冬眠藥物所致的雙側(cè)瞳孔縮小及對光反射遲鈍;(3)患者躁動時雙側(cè)瞳孔可有散大，但對光反射敏感。本組有瞳孔變化9例。典型病例:患者，男性，38歲，因車禍致頭部外傷，入院時觀察患者神志不清，瞳孔忽大忽小，兩側(cè)大小不等，對光反射遲鈍，考慮有發(fā)生腦疝的可能，立即快速靜滴脫水劑并做好手術前準備。CT 證實:腦挫裂傷、硬膜下血腫。手術治療，預后良好。

2.3 頭痛、嘔吐、躁動的觀察 頭痛、嘔吐的觀察是早期顱內(nèi)高壓的可靠指征之一［3］。躁動的出現(xiàn)提示患者的傷情較重，也是發(fā)生腦疝的先兆之一。密切觀察頭痛、嘔吐、躁動情況對病情有一個預見性的認識具有重要的臨床意義。當患者出現(xiàn)頭痛加劇、頻繁嘔吐或煩躁時，切忌簡單的止吐處理，而忽略顱內(nèi)高壓的治療［4］?；颊咭庾R不清，頭痛可能無法表達，只是表現(xiàn)躁動不安，要仔細檢查躁動原因，排除因呼吸不暢引起的缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈、大便干結(jié)引起的強烈排便反射、嘔吐物或大小便浸漬了衣被、臥位不適和癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、饑餓等后，可考慮為顱內(nèi)壓增高或腦疝的前兆。本組有頭痛加劇7例，頻繁嘔吐7例，躁動加劇7例，尿失禁3例。典型病例:患者，男性，48歲，左側(cè)顳頂部顱骨缺損修補術后2 h，出現(xiàn)躁動不安，在排除上述所說原因后，立即通知醫(yī)師，做CT 證實為硬膜外血腫，急診手術，患者恢復良好。

2.4 生命體征的觀察 應用床邊多功能監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。腦干是生命中樞，主管呼吸、脈博、血壓等，應特別注意呼吸的變化，當出現(xiàn)呼吸變慢、變深應警惕枕骨大孔疝的形成，而小腦幕切跡疝的患者早期表現(xiàn)為呼吸深而慢、脈搏緩慢有力、血壓升高。重型顱腦損傷早期，多有一過性血壓升高，當患者血壓進行性升高，尤其是收縮壓升高，脈壓差增大，脈搏緩慢而洪大，呼吸深慢伴鼾聲，提示腦疝前驅(qū)期［5］，及時報告醫(yī)師，采取相應的措施。本組有生命體征改變7例。典型病例:患者，女性，27歲，特重型顱腦損傷，入院后昏迷加深，呈噴射樣嘔吐，重度躁動不安，血壓升高、脈搏緩慢有力，呼吸深慢，說明有腦疝發(fā)生的可能，立即啟動腦疝的早期急救措施及護理。早期及時手術去除大骨瓣減壓，清除顱內(nèi)血腫，術后采取積極的綜合治療措施，取得良好的效果。

［1］趙奇煌，李 濤.專題筆談--腦疝［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(4):600-601.

［2］侯喜信.腦挫裂傷患者腦疝前期的觀察及護理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(18):190-191.

［3］李冬蘭.腦出血合并腦疝的觀察與護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13 (14):71-72.

［4］張 偉.腦疝的急救護理［J］.當代醫(yī)學，2010，16(2):132.

［5］田淑媛.急性顱腦損傷的觀察與護理［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(20):3269.