老年急性心肌梗死患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果分析

李艷敏，牛敬雪

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是由冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心臟供血突然中斷，心肌發(fā)生急性缺血所致。患者疼痛劇烈，有瀕死感，有明顯的焦慮情緒，病死率較高［1］。心臟康復(fù)可顯著減少AMI 患者的病死率、再發(fā)率，并降低相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，改善患者的生活質(zhì)量［2］。傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，AMI 患者至少應(yīng)臥床休息2周，減輕心臟的負(fù)荷［3］。20 世紀(jì)90年代開(kāi)始在臨床實(shí)施的心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)方案，對(duì)減少AMI 患者病死率、再發(fā)率有積極的作用［4］。為探討心臟康復(fù)對(duì)AMI 患者的療效，本研究對(duì)106例AMI 患者分別采用早期康復(fù)護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009-10至2012-08 在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(CCU)住院的AMI 患者106例。其中男65例(61.32%)，女41例(38.68%)，年齡54～89歲，平均(68.21 ±7.95)歲。梗死部位:前壁33例(31.13%)，前間壁23例(21.70%)，下壁17例(16.04%)，側(cè)壁11例(10.38%)，復(fù)合壁22例(20.75%)。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布的急性心肌梗死診斷和治療指南［5］。隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，各53例，兩組患者在性別、年齡、梗死部位、入院時(shí)病情嚴(yán)重程度、心功能分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組均給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，并采取相同的治療方案。根據(jù)患者病情給予阿司匹林、波利維、硝酸酯類、β 受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、低分子肝素等藥物治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法:第1周絕對(duì)臥床;第2周以臥床為主，開(kāi)始在床上活動(dòng)四肢，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量。以后按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理?？祻?fù)組采用兩周康復(fù)程序進(jìn)行護(hù)理:第1～3日，嚴(yán)格臥床，協(xié)助患者飲食、更衣、擦身，被動(dòng)活動(dòng)肢體2次，10 min/次。第4～5 日，活動(dòng)上半身，緩慢深呼吸，2次/d，3 min/次。坐位洗臉、飲食，坐位3次/d，20～30 min/次，可看報(bào)、聽(tīng)收音機(jī)。第6～7日，可自由坐起，床邊坐便，床邊坐位吃飯，餐后床邊坐位活動(dòng)，2次/d，10 min/次。第8～10 日，監(jiān)護(hù)中床旁走動(dòng)，5～10 min/次，2次/d，可會(huì)客。第11～12 日，室內(nèi)自由活動(dòng)，2次/d，20 min/次。第13～14日，延長(zhǎng)室內(nèi)活動(dòng)時(shí)間并可轉(zhuǎn)向室外活動(dòng)。以上活動(dòng)均在有護(hù)理人員在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)均備有搶救設(shè)備。在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)下列情況，應(yīng)終止康復(fù)訓(xùn)練或減少活動(dòng)強(qiáng)度:(1)心率增加到120次/min 以上;(2)收縮壓上升30 mmHg 或下降20 mm-Hg;(3)心電圖S-T 段抬高2 mm 或壓低1 mm 以及嚴(yán)重心律失常;(4)自覺(jué)胸痛、呼吸困難或過(guò)度疲勞。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)用康復(fù)語(yǔ)言及方法每天向患者介紹有關(guān)知識(shí)及有關(guān)注意事項(xiàng)，并進(jìn)行形體示范，嚴(yán)格控制患者活動(dòng)的幅度和次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在康復(fù)過(guò)程中心絞痛發(fā)作例數(shù)、發(fā)作次數(shù)，胸悶、頭暈、腹脹、心悸、四肢乏力、便秘、尿潴留等不適癥狀的發(fā)作次數(shù)，患者平均住院日，患者心理焦慮狀態(tài)。心理焦慮狀態(tài)程度評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表(SAS)［6］，以標(biāo)準(zhǔn)分大于50分作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，得分越高者表示焦慮程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s 表示，組間均數(shù)比較采用成組t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

康復(fù)組平均住院日為(14.5 ±3.5)d，與對(duì)照組(17.8 ± 3.1)d 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？祻?fù)組發(fā)生心絞痛9例(17.0%)，發(fā)作次數(shù)12次，對(duì)照組發(fā)生心絞痛14例(26.4%)，發(fā)作次數(shù)19次，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。康復(fù)組與對(duì)照組比較，臨床癥狀發(fā)生率明顯減少(表1)。

治療前，康復(fù)組與對(duì)照組的SAS 評(píng)分(59.1 ±7.1 vs 58.3 ±6.8)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后，康復(fù)組SAS 評(píng)分(32.5 ±5.6)，與護(hù)理前相比，明顯降低(P＜0.01)，而對(duì)照組治療后SAS 評(píng)分(48.7 ±5.1)，與治療前比較下降不明顯。

表1 兩組急性心肌梗死患者治療后主要臨床癥狀比較(n;%)

3 討 論

近年來(lái)，隨著急性心血管事件發(fā)病率的升高，對(duì)急性心血管疾病的康復(fù)護(hù)理的研究也逐漸增多，對(duì)AMI 患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理是新的趨勢(shì)。早期康復(fù)護(hù)理的實(shí)施，逐步縮短了老年AMI 患者的臥床時(shí)間，有助于幫助患者實(shí)現(xiàn)早下床、早活動(dòng)、早出院的康復(fù)目標(biāo)。Fletcher 等［7］指出，AMI 后應(yīng)當(dāng)于14 d內(nèi)進(jìn)行早期活動(dòng)，并對(duì)早期分級(jí)活動(dòng)程度的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。近年來(lái)，國(guó)外許多國(guó)家相繼開(kāi)展AMI 的早期康復(fù)治療，使該病住院時(shí)間由1個(gè)多月縮短至2周，甚至9 d［8］。Yoshida 等［9，10］先后研究了4周醫(yī)院心臟康復(fù)計(jì)劃和2周醫(yī)院心臟康復(fù)計(jì)劃，證實(shí)患者可以在醫(yī)院內(nèi)完成心臟康復(fù)。

本研究中，康復(fù)組患者按照2周康復(fù)程序進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，康復(fù)組心絞痛發(fā)生率，明顯低于對(duì)照組;康復(fù)組主要不良癥狀發(fā)生次數(shù)均低于對(duì)照組?？祻?fù)組治療前、后焦慮程度評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，和對(duì)照組比較，康復(fù)組患者焦慮程度明顯改善(P＜0.05);兩組住院天數(shù)比較，康復(fù)組明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。

由于AMI 發(fā)病急，加之發(fā)病時(shí)疼痛引起的瀕死感，往往使患者在發(fā)病初期有不同程度的焦慮和恐懼［11］。AMI 患者在發(fā)病初期絕對(duì)臥床休息，會(huì)使一些患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良心理情緒。這些不良情緒可使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起血液中兒茶酚胺濃度升高，進(jìn)而增加腺苷酸環(huán)化酶的活性，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心臟破裂和室顫的危險(xiǎn)。也就是說(shuō)，急性心梗早期可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)心理和負(fù)面情緒，應(yīng)激反應(yīng)心理和負(fù)面情緒反過(guò)來(lái)又可以加重病情。長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，活動(dòng)減少，加重了患者的無(wú)力感，這種無(wú)力感常被理解為心臟病的加重。早期啟動(dòng)康復(fù)護(hù)理程序，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的肢體活動(dòng)及相關(guān)疾病知識(shí)宣教，可以穩(wěn)定患者的情緒，減輕患者的焦慮狀態(tài)，提高患者對(duì)治療的依從性和主動(dòng)性。同時(shí)，早期活動(dòng)也減少了諸如便秘、尿潴留、腹脹、四肢乏力等癥狀的發(fā)生［12，13］。

早期康復(fù)對(duì)AMI 患者預(yù)后影響顯著，同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)掌握科學(xué)的康復(fù)護(hù)理方法，在具體掌握患者的身體狀況、對(duì)預(yù)后進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂嚴(yán)格、規(guī)范、合理的個(gè)體化方案和實(shí)施辦法，確保康復(fù)訓(xùn)練安全、有效。在康復(fù)程序中應(yīng)遵循活動(dòng)時(shí)間從短到長(zhǎng)，力度由小到大，次數(shù)由少到多的原則［14］。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，在功能訓(xùn)練的過(guò)程中應(yīng)貫穿注重提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，降低再發(fā)率與病死率。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)建立責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，將整體護(hù)理貫穿于康復(fù)過(guò)程。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者的康復(fù)活動(dòng)，督促患者嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，必要時(shí)可進(jìn)行形體示范，使患者準(zhǔn)確掌握運(yùn)動(dòng)方式和活動(dòng)量，減少早期活動(dòng)的盲目性，避免因活動(dòng)過(guò)量引起不良事件的發(fā)生，保證康復(fù)活動(dòng)安全有效。

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