醫(yī)院門診兒科處方調(diào)查與用藥分析

朱美紅 ，焦惠惠 ，楊 燕，徐 勤

(1．江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001;2．南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇 南京 210000)

兒童處于生長發(fā)育階段，有其特殊的生理特點(diǎn)，如酶系統(tǒng)發(fā)育不全、胃腸道排空慢、泌尿系統(tǒng)發(fā)育不全等，藥物吸收、分布、代謝、排泄等藥代動力學(xué)與成年人存在很大差別。為了解我院兒科門診處方用藥情況，減少和避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高合理用藥水平，筆者對醫(yī)院兒科用藥情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

查閱南通市第一人民醫(yī)院門診西藥房2013年1月至2月(共59 d)兒科處方，共3 822張。對處方中患兒年齡及性別、處方書寫規(guī)范與否、抗生素使用率、注射劑溶劑選用是否合理等項目逐一統(tǒng)計，采用Excel軟件，根據(jù)藥品說明書、國內(nèi)外公開發(fā)表的專業(yè)文獻(xiàn)，對兒科處方的書寫及藥物的用法、用量、配伍、聯(lián)合用藥等進(jìn)行分析和用藥合理性判斷。

2 結(jié)果

2．1 患兒性別、年齡分布

3 822張?zhí)幏街校颊吣?2 179張(57．01%)，女 1 643張(42．99%)，男女構(gòu)成比為 1．3 ∶1，男性就診率高于女性。年齡分布見表1。

表1 患兒年齡分布[張(%)]

2．2 不規(guī)范、不合理用藥處方

由于調(diào)研期間醫(yī)院信息系統(tǒng)正全面推進(jìn)，門診處于手工處方向電子處方過渡期，本次調(diào)查的3 822張兒科處方僅800張為非電子處方。其中，不規(guī)范書寫的有173張，占非電子處方的21．63%，主要為處方涂改不規(guī)范、臨床診斷漏寫或書寫不規(guī)范，以及處方結(jié)束后未在空白處劃斜線等。3 822張?zhí)幏街?，不合理用藥處?45張，占3．79%。詳見表2。

表2 不合理用藥表現(xiàn)統(tǒng)計[張(%)]

2．3 處方指標(biāo)統(tǒng)計

核心指標(biāo)[1]:3 822張?zhí)幏街泄灿盟? 873種，每張?zhí)幏狡骄盟?．06種，抗生素使用率(不包含外用抗生素，如抗生素眼膏、霧化用抗生素等)為27．00%，注射劑使用率(含靜脈滴注和肌肉注射)等為38．00%。

補(bǔ)充指標(biāo)[1]:處方總金額40．67萬元，人均藥費(fèi)106．42元，激素處方數(shù)308張，激素使用率8．10%，抗病毒藥處方數(shù)428張，抗病毒藥使用率11．20%。

2．4 抗菌藥物、中成藥、抗病毒藥、激素藥和解熱鎮(zhèn)痛藥使用情況

兒科門診常規(guī)使用的抗菌藥物為頭孢菌素類、青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類等;中成藥劑型主要為口服溶液、注射劑和顆粒劑等，其中，注射與口服用抗菌藥物的比例約為1．27∶1;注射用與口服中成藥比例約為0．72∶1，抗病毒藥占11%;激素藥占8%;解熱鎮(zhèn)痛藥占3%。

2．5 小兒常見病

3 822例病例中，呼吸系統(tǒng)疾病2 229例，包括急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性支氣管肺炎、扁桃體炎等;消化系統(tǒng)疾病，共559例(包括小兒腹瀉、腹痛、胃腸炎、消化不良等)。

3 討論

3．1 收治的患兒男性偏多

由表1可見，嬰幼兒、學(xué)齡前、后兒童就診率較高，且各年齡段持平，就診率約為24%。而新生兒和不小于14歲的兒童就診率偏低，分別為1．02%和3．06%。新生兒一般起病急、病情變化復(fù)雜，門診診療后一般會收治入院進(jìn)一步治療。本次調(diào)查中男性患兒就診率是女性的1．3倍，是否為男性患兒對疾病的抵抗力更低還有待進(jìn)一步考察。

3．2 不合理處方分析

不規(guī)范處方:包括以下幾種情況。未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不規(guī)范，如將“發(fā)熱”“腹瀉”“腹痛”等臨床癥狀寫作臨床診斷，另有“上感”“支炎”等含糊不清用語;處方修改不規(guī)范，如醫(yī)師修改處方時只簽章、簽名，不注明修改日期;處方結(jié)束后未在空白處劃斜線;處方中醫(yī)師簽名、簽章不全，或簽名、簽章非同1人。藥房在審方時應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)此類問題不予調(diào)劑。

不合理處方:主要表現(xiàn)為以下幾種情況。1)無指征用藥，如普通上呼吸道感染無指征使用抗菌藥物，上呼吸道感染大多由病毒所致，除少數(shù)繼發(fā)細(xì)菌感染，原則上不使用抗菌藥物，抗菌藥物并不能減輕癥狀，相反會導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染。2)臨床診斷與用藥不符。如患兒診斷為化膿性扁桃體炎，處方“阿洛西林鈉+喜炎平+健胃消食口服液”，診斷為抽動障礙，處方“鼻淵通竅顆粒”，說明某些醫(yī)師工作責(zé)任心不強(qiáng)。3)用法用量不合理。如青霉素靜脈滴注處方為“1天1次”。青霉素為時間依賴性抗菌藥物，1天1次給藥不僅達(dá)不到有效抗菌效果，還會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)縮短給藥時間間隔，將1天劑量分3～4次給藥，或輕癥改口服劑型，以方便患者用藥;對緩釋制劑和半衰期較長的藥物，處方醫(yī)師有隨意增加用服次數(shù)的現(xiàn)象，這極易造成藥物在體內(nèi)蓄積中毒，引發(fā)藥品不良反應(yīng)。如頭孢氨芐緩釋膠囊，醫(yī)師處方1日3次，而藥品說明書明確指出該藥半衰期約12 h，只能1日2次給藥。因兒童用藥劑型偏少，兒童有時不得不使用成人劑型，常有1次服用半片藥的現(xiàn)象[2]。完整的藥片經(jīng)分割后藥物原有劑型可能發(fā)生改變，從而影響藥物生物利用度，影響藥物療效。4)聯(lián)合用藥不合理。醫(yī)師為患有腸炎的患兒開具“紅霉素+慶大霉素合劑”，兩者合用可增加耳毒性的發(fā)生率，聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān)測耳功能，遇有耳鳴、聽力減退，應(yīng)立即停用。有的處方醫(yī)師未根據(jù)《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用中藥注射劑，將中藥注射劑與抗菌藥物合用。中藥注射劑由于中藥材成分復(fù)雜、生產(chǎn)工藝及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善等，若與其他注射劑合用易產(chǎn)生配伍禁忌，發(fā)生pH、澄明度改變或出現(xiàn)沉淀、顏色改變等理化變性[3－4]。5)重復(fù)使用同類藥品。如患兒患支氣管炎，醫(yī)師開具“頭孢克肟顆粒+頭孢克肟膠囊”，兩藥實(shí)為1種藥，僅劑型不同而已;患兒患化膿性扁桃體炎，醫(yī)師處方為“阿洛西林鈉注射液+青霉素注射液”，兩藥同屬β－內(nèi)酰胺類抗菌素，作用機(jī)制相同。兩藥合用不僅不增強(qiáng)療效，反而會加重藥品不良反應(yīng)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6)溶劑用法用量不合理。某女性患兒診斷為口腔炎，醫(yī)師開具“葡萄糖注射液+青霉素鈉240萬單位”。青霉素在近中性條件下較穩(wěn)定，酸性或堿性條件均可加速其分解。葡萄糖注射液pH為3．7～4．5，可破壞青霉素的穩(wěn)定性，致療效降低，應(yīng)選用氯化鈉注射液(pH 4．5～7．0)為溶劑[5]。

3．3 處方指標(biāo)分析

本院單張?zhí)幏狡骄盟?．06種，符合《辦法》規(guī)定的每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的要求，也符合世界衛(wèi)生組織(WHO)指定的發(fā)展中國家平均每張?zhí)幏剿幤窞?．6～2．8種的標(biāo)準(zhǔn)[6]。藥品通用名使用率100%，緣于信息系統(tǒng)將藥品名設(shè)置為通用名之故。平均每張?zhí)幏浇痤~為106．42元，基本合理，因兒科處方常存在抗生素與抗生素、抗生素與中藥的聯(lián)合應(yīng)用，所用藥費(fèi)偏高，提升了處方平均金額。注射劑使用率為38．0%，高于WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品注射劑使用率為13．4% ～24．1%的要求[6]。注射劑使用比例是合理用藥評價的重要指標(biāo)，兒童給藥原則是能口服的盡量口服。雖然靜脈注射具有作用迅速、可靠的特點(diǎn)，但由于注射液的pH值、微粒、內(nèi)毒素等因素，相對于口服給藥更易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)注射劑的使用管理?？股厥褂寐蕿?7．0%，高于 WHO規(guī)定的20．0% ～26．8%[6]以及2011年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項診治活動實(shí)施方案中門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%的要求?？股夭缓侠響?yīng)用，需要醫(yī)、藥、護(hù)、患等各方共同努力，采取多種形式的綜合干預(yù)措施，逐步提高其合理使用水平。

3．4 兒童常見病及用藥現(xiàn)狀分析

兒童常見病主要為呼吸道和胃腸道疾病等，治療這些常見病最易出現(xiàn)以下問題。

抗生素的使用:兒科門診多以呼吸道感染、腹瀉、胃腸炎等為就診特點(diǎn)。使用的抗生素以青霉素、頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類為主，其中頭孢菌素類使用率最高，這是因為其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低且過敏反應(yīng)較青霉素低的特點(diǎn)[7]。青霉素類抗菌藥物具有抗菌譜廣、高效低毒等特性，使用率仍較高。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對需氧革蘭陽性球菌和桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，但對多數(shù)需氧革蘭陰性菌無效。然而其對少數(shù)革蘭陰性菌如淋球菌、肺炎支原體、沙眼衣原體等有抑制作用，故上述致病菌感染可首選該類抗菌藥物。無論是口服還是注射劑型均廣泛應(yīng)用。其中，以阿奇霉素顆粒劑及阿奇霉素凍干粉針最常用。但有報道稱，注射用阿奇霉素引起不良反應(yīng)較多，其次為口服阿奇霉素，所致兒童不良反應(yīng)可累及全身各系統(tǒng)，其中以變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為最高，一般停藥后給予抗變態(tài)反應(yīng)治療均能緩解和痊愈[8]。注射用乳糖酸阿奇霉素說明書在注意事項一欄中明確指出，兒童或18歲以下患者使用該產(chǎn)品的安全性尚不清楚，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類制劑。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院使用的氨基苷類抗生素絕大多數(shù)為口服合劑(慶大合劑)，雖然與注射劑相比，其耳毒性、腎毒性發(fā)生率低，且成人口服不吸收，但由于兒童腸道黏膜未發(fā)育成熟，通透性高，可吸收致耳聾。20世紀(jì)90年代，本地區(qū)某院曾發(fā)生腹瀉患兒口服慶大合劑致耳聾的醫(yī)療糾紛，臨床應(yīng)用此類藥物應(yīng)十分謹(jǐn)慎。此外，注射用和口服用抗生素分別為56%和44%，使用率過高[9]，應(yīng)強(qiáng)化管理;處方中少見左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物。動物試驗表明，沙星類抗菌藥物致幼齡哺乳動物關(guān)節(jié)軟骨損傷，不推薦用于兒童患者。國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也已明確提示，18歲以下患者、妊娠、哺乳期婦女禁用喹諾酮類藥物。如確有應(yīng)用指征，又缺乏其他有效藥物時，醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡利弊后再予以選用。

聯(lián)合用藥分析:由于就診患兒以呼吸道和胃腸道疾病為主，醫(yī)師處方常大量使用抗生素、中成藥、激素類藥物，而且常聯(lián)合應(yīng)用以上3類藥物。其中中成藥的使用量最大，與病毒或合并細(xì)菌感染有關(guān)?？诜谐伤幈壤h(yuǎn)大于注射用藥，利于患兒用藥安全。抗生素二聯(lián)及以上聯(lián)合用藥130例，占使用抗生素的6%(二聯(lián)以上用藥僅3例)。單聯(lián)抗生素+中成藥注射劑使用比率較高，雖然這類臨床經(jīng)驗用藥有可能對疾病治愈有利，但因兒童藥物代謝能力和機(jī)體耐受力較差，兩者配伍使用存在一些潛在的、尚不明確的不利影響，應(yīng)引起重視[10]。二聯(lián)用藥主要為大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢菌素類或者青霉素類的聯(lián)合用藥+抗病毒藥物利巴韋林針，大環(huán)內(nèi)酯類是快速抑菌劑，頭孢菌素類或青霉素類是繁殖期殺菌劑，先用頭孢菌素類或青霉素類，再應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，不會出現(xiàn)拮抗，只是相加或無關(guān)作用，屬合理用藥。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)處方先用大環(huán)內(nèi)酯類，后用頭孢菌素類或者青霉素類。因大環(huán)內(nèi)酯類使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而使頭孢菌素或青霉素類不能發(fā)揮殺菌效率。治療上呼吸道感染等病例，處方使用抗生素與地塞米松。由于糖皮質(zhì)激素可抑制蛋白質(zhì)合成，引起負(fù)氮平衡，使機(jī)體免疫力降低而致病程延長，也使兒童生長發(fā)育受到影響，應(yīng)防止激素濫用。因聯(lián)合應(yīng)用藥物愈多，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性愈大。

解熱鎮(zhèn)痛藥的使用:一般情況下，當(dāng)患兒體溫超過38．5℃時，醫(yī)師方建議用退熱藥。發(fā)熱是人體的一種防御機(jī)制，適當(dāng)發(fā)熱可幫助人體消滅體內(nèi)病原菌。然而，某些家長愛子心切，患兒一旦發(fā)熱，就自行應(yīng)用退熱藥;或某些醫(yī)師業(yè)務(wù)不精，或迫于患兒家長的壓力，未規(guī)范應(yīng)用退熱藥。新生兒胃內(nèi)酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢，有些含阿司匹林的制劑易在胃內(nèi)滯留而造成黏膜糜爛。有資料表明，發(fā)熱患兒使用阿司匹林與雷耶氏(Reye's)綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。Reye's綜合征是一種常見的急性腦部疾病，與肝臟的脂肪變化有關(guān)，可出現(xiàn)感冒、水痘等病毒感染，病死率高達(dá)50%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院使用含阿司匹林制劑退熱的處方為零，主要使用布洛芬和對乙酰氨基酚混懸劑退熱，其療效確切、不良反應(yīng)小、口服吸收完全。但個別處方仍存在應(yīng)用劑量偏大的問題，應(yīng)警惕對胃腸道及肝腎功能等的損害。盡管以上兩藥均為解熱鎮(zhèn)痛類的非處方藥，但藥品說明書明確規(guī)定:布洛芬混懸劑2歲以下嬰幼兒應(yīng)遵醫(yī)囑，乙酰氨基酚混懸滴劑1歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。故患兒家長切忌濫用此類非處方藥，以免給患兒造成傷害。

[1]王育琴，王海蓮，王淑潔，等．合理用藥國際指標(biāo)處方分析多中心對照研究[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2002，11(2):69 －72．

[2]Le J，Pharm D，Nguyen T．兒童藥物不良反應(yīng)10年回顧性調(diào)查[J]．Pediatrics:中文版，2006，1(3):135 －143．

[3]郭 衛(wèi)，張?zhí)祈?，?堅．中藥注射劑與3種喹諾酮類注射液的配伍研究[J]．廣東藥學(xué)，2003，13(4):51－52．

[4]龔敏陽，陸秋霞．中藥注射液與其他靜脈注射藥物混合的不宜配伍[J]．廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，7(1):61 －63．

[5]程建峰，呂桂芝，李 平，等．98例住院病例抗菌藥物使用的調(diào)查分析[J]．藥學(xué)實(shí)踐雜志，1997，15(3):140－143．

[6]傅 衛(wèi)，孫 奕，孫軍安，等．農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23(6):25－27．

[7]夏國俊，張春華．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:11．

[8]韓 琳，王慶學(xué)．2006－2010年我院使用阿奇霉素致兒童不良反應(yīng)62例分析[J]．臨床合理用藥，2011，4(12C):181－182．

[9]王曉燕，周 文，李 慧．兒童醫(yī)院門診處方抗生素利用分析[J]．中國藥房，2006，17(18):1 391 －1 392．

[10]張磊善，李 莉．門診處方不合理用藥分析[J]．中國藥業(yè)，2008，17(24):51．