襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院專項(xiàng)整治活動(dòng)中抗菌藥物應(yīng)用分析

彭曉燕，符明龍，潘 潔，梅艷芳，聶 娟(襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000)

2011年4月19日衛(wèi)生部下發(fā)了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《方案》)，我院從2011年6月正式啟動(dòng)整治活動(dòng)，為了解執(zhí)行《方案》后我院抗菌藥物使用情況及執(zhí)行的效果，現(xiàn)對(duì)我院在此活動(dòng)中開展的相關(guān)工作進(jìn)行匯總分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來(lái)源于我院2011年6月—2012年5月一個(gè)年度執(zhí)行《方案》活動(dòng)中抗菌藥物使用情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)《方案》中規(guī)定的基本指標(biāo)達(dá)標(biāo)的情況進(jìn)行匯總分析。

1.2 方法

我院抗菌藥物使用品種、用量、銷售金額及門診處方、住院醫(yī)囑抗菌藥物使用情況由計(jì)算機(jī)中心每月提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算出抗菌藥物的使用率、各品種的用藥頻度(DDDs)、抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)。每月按《方案》中規(guī)定的數(shù)量和方法對(duì)門診處方、住院醫(yī)囑、手術(shù)病例的使用情況進(jìn)行抽查和合理性評(píng)價(jià)，通過(guò)EXCEL表統(tǒng)計(jì)其數(shù)據(jù)，對(duì)《方案》中的7項(xiàng)基本指標(biāo)進(jìn)行匯總分析。限定日劑量(defined daily dose，DDD)采用《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的劑量，未收載的參照《新編藥物學(xué)》及藥品說(shuō)明書。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，可用來(lái)衡量藥物的用藥頻率，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越大。AUD=［抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))/(同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))］×100，該值反應(yīng)了抗菌藥使用頻度，數(shù)值越大，表示用藥頻度或單劑量越高，抗菌藥物使用就越多，就越會(huì)引起抗菌藥使用壓力增大，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥增加。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

我院2011年6月—2012年5月12個(gè)月門診處方共423 068張，其中使用抗菌藥物處方98 233張，抗菌藥物使用率平均為23.22%;由于客觀原因，2011年12月的住院病歷相關(guān)數(shù)據(jù)缺失，只計(jì)算出11個(gè)月的數(shù)據(jù)，住院病歷共48 278份，其中使用抗菌藥物的病歷29 489份，使用率平均為61.08%，住院患者AUD也僅有11個(gè)月的數(shù)據(jù)，見表1。

表1 抗菌藥物使用情況Tab1 Use of antibacterial agents

2.2 微生物送檢率及手術(shù)病例基本情況

微生物送檢標(biāo)本數(shù)據(jù)由我院檢驗(yàn)科提供，由此計(jì)算出我院使用抗菌藥物住院病歷的送檢率，同樣因?yàn)榭陀^原因2011年12月的數(shù)據(jù)亦缺失，但送檢率都在30%以上。每月抽查手術(shù)病歷，對(duì)預(yù)防性用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)并統(tǒng)計(jì)、分析，本文對(duì)《方案》中涉及手術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)指標(biāo)，手術(shù)用藥時(shí)間合理率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)療程合理率進(jìn)行匯總，見表2。

表2 微生物送檢率及手術(shù)病例基本情況Tab2 Rate of microbial inspection and the basic data of surgical cases

2.3 DDDs排序前10位抗菌藥物

每月對(duì)全院抗菌藥物使用品種計(jì)算出各藥品的DDDs并進(jìn)行排序，2011年12月的數(shù)據(jù)缺失，11個(gè)月DDDs排序前10位的抗菌藥物見表3。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合用藥方式及劑型分布

由于本次統(tǒng)計(jì)以《方案》中提到的7項(xiàng)指標(biāo)為重點(diǎn)內(nèi)容，因此只對(duì)抗菌藥物的聯(lián)合用藥方式及劑型分布做一簡(jiǎn)要對(duì)比分析，說(shuō)明其變化情況。另外，《方案》中的所指的抗菌藥物不包括外用制劑，因此只對(duì)口服制劑和注射劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表4。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率及AUD

由表1可見，由1年的數(shù)據(jù)分析，我院門診抗菌藥物使用率由37.37%降至19.0%，住院病歷抗菌藥物使用率由68.05%降至54.87%，住院患者AUD由52.11 DDD降至37.27 DDD，分別達(dá)到了《方案》中規(guī)定小于 20%、60%、40 DDD的要求，根據(jù)它們的計(jì)算方法可知三者的下降是有內(nèi)在聯(lián)系的，說(shuō)明我院抗菌藥物的使用在1年內(nèi)呈整體下降趨勢(shì)。這3項(xiàng)指標(biāo)的降低，說(shuō)明抗菌藥物的使用在開始的時(shí)候存在一定的濫用情況，經(jīng)過(guò)治理后，情況有所緩解。同時(shí)在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是門診還是住院，抗菌藥物無(wú)指征用藥、不必要的聯(lián)合用藥逐月減少，用藥療程逐月縮短，這些都是最終降低抗菌藥物使用率、AUD的重要原因。說(shuō)明通過(guò)宣傳、培訓(xùn)和督導(dǎo)，對(duì)提高醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)有著積極的意義。

3.2 微生物送檢率

由表2可見，我院使用抗菌藥物住院病歷的微生物送檢率每月在30%以上，達(dá)到《方案》中規(guī)定＞30%的要求，說(shuō)明我院一向比較重視病原學(xué)監(jiān)測(cè)工作。做好病原學(xué)監(jiān)測(cè)工作，不僅對(duì)感染性疾病的治療起著指導(dǎo)作用，同時(shí)選用敏感性藥物治療也可縮短抗菌藥物的使用療程，使得抗菌藥物的DDDs及AUD也有所降低。

3.3 手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)間

術(shù)后感染是手術(shù)的常見并發(fā)癥之一［1］，圍術(shù)期給予抗菌藥物對(duì)降低感染的發(fā)生率具有重要意義，抗菌藥物的用藥時(shí)間是關(guān)鍵，適時(shí)的用藥才能達(dá)到圍術(shù)期預(yù)防性用藥的目的［2］。由表2可見，用藥時(shí)間的合理率由57.27%升至80%左右，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)手術(shù)的預(yù)防性用藥時(shí)間的重視程度有了一定的提高，但仍沒達(dá)到理想的指標(biāo)，主要原因是部分急診手術(shù)仍未在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥。部分外科主任反映，急診手術(shù)患者多數(shù)情況危急，醫(yī)師重在搶救治療，而患者家屬更急于治療，因此不能顧及術(shù)前用藥問(wèn)題，且急診手術(shù)患者多數(shù)在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士的工作重點(diǎn)在于協(xié)助手術(shù)，對(duì)術(shù)前皮試、配藥工作也不能顧及。該狀況說(shuō)明如何執(zhí)行急診手術(shù)的用藥時(shí)間還需進(jìn)一步探討原因并改善。針對(duì)這些問(wèn)題，通過(guò)相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，規(guī)定擇期手術(shù)術(shù)前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)用藥由手術(shù)醫(yī)師開具帶入手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)在麻醉開始時(shí)使用;急診手術(shù)在進(jìn)入手術(shù)室后即做皮試，及早在術(shù)中進(jìn)行預(yù)防性用藥，此項(xiàng)工作仍在進(jìn)一步努力之中。

表3 DDDs排序前10位抗菌藥物Tab3 Top 10 antibacterial drugs on the list of DDDs

表4 抗菌藥物的聯(lián)合用藥方式及劑型分布Tab4 Combination types and dosage forms of antimicrobial drugs

3.4 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率和用藥療程

由表2可見，我院Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)的預(yù)防性用藥比例由97.18%降至45%左右，用藥療程的合理率由2.9%最高升至95.0%，說(shuō)明醫(yī)師在掌握預(yù)防性用藥指征和用藥療程上有了明顯的進(jìn)步，但預(yù)防性用藥比例與《方案》規(guī)定＜30%的要求還有差距。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)仍有少數(shù)醫(yī)師為求保險(xiǎn)的心理存在無(wú)指征用藥及無(wú)明顯理由延長(zhǎng)用藥時(shí)間至48 h，而《方案》中規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程應(yīng)控制在24 h以內(nèi)。已有文獻(xiàn)證明，Ⅰ類切口手術(shù)一般沒必要使用全身用藥［3］，且在有用藥指征的情況下，與手術(shù)開始前一次足量用藥相比，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染的發(fā)生率［4］。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能降低手術(shù)切口感染率，有利于縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，但無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)方案、操作技巧均能影響術(shù)后切口感染率，并非預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物所能替代。因此，降低抗菌藥物使用率必須減少和消除無(wú)指征的預(yù)防性用藥。

3.5 抗菌藥物的品種

由表3可見，從2012年1月開始，注射用頭孢唑林DDDs排序居第1位，而《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［5］規(guī)定的預(yù)防性用藥品種首選頭孢唑林，從另一個(gè)角度說(shuō)明我院預(yù)防性用藥的品種選擇大部分已經(jīng)符合規(guī)定。DDDs排序前10位抗菌藥物雖然大多數(shù)為注射劑，但口服制劑如阿莫西林/克拉維酸鉀咀嚼片、醋酸麥迪霉素顆粒、阿莫西林膠囊等也逐漸出現(xiàn)在DDDs排序前10位之中，說(shuō)明我院的用藥結(jié)構(gòu)正在發(fā)生變化，趨于合理。

3.6 抗菌藥物聯(lián)合用藥方式及劑型分布

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用主要適用于病因未查明的嚴(yán)重感染，單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染或嚴(yán)重混合感染等［6］，而盲目的聯(lián)合用藥，雖然可能會(huì)使療效增加，但更多的會(huì)使毒副作用累加，增加細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)的發(fā)生，還可增大AUD，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征。由表4可見，經(jīng)過(guò)1年的整治工作，無(wú)論是門診還是住院患者抗菌藥物單一用藥的比例均有所上升，二聯(lián)和三聯(lián)用藥的比例則呈明顯的下降趨勢(shì)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)整治后，我院合理聯(lián)用抗菌藥物的意識(shí)有了很大的提高。結(jié)合表3、4可以看出，雖然劑型使用的變化在住院醫(yī)囑上無(wú)太大差異，可能與住院患者較多為重癥疾病需要注射方式治療的特殊性有關(guān)，但門診口服品種的使用率呈上升趨勢(shì)，符合門診以輕、中度感染為主的用藥特點(diǎn)［7］。

總體來(lái)說(shuō)，我院執(zhí)行《方案》1年來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)基本指標(biāo)來(lái)看取得了一定成績(jī)，達(dá)到了一定的效果，在合理使用抗菌藥物方面雖然存在問(wèn)題，但已經(jīng)取得了較為顯著的效果。對(duì)于仍然存在的問(wèn)題，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)重視及行政干預(yù)力度，通過(guò)各種途徑使醫(yī)護(hù)人員及患者轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，做好溝通和協(xié)調(diào)工作，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

［1］趙 杰.2009—2010年住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(9):783-786.

［2］蘇穎杰，崔 敏，劉曉琰，等.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6(3):159-162.

［3］邢 穎，梁健華，甄健存.1273例Ⅰ類切口眼科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析［J］.中國(guó)藥房，2009，20(32):2504-2506.

［4］黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(1):4-6.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［6］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［7］徐 艷，李喜桂，賀春萍.7980張門診處方抗菌藥物分析［J］.抗感染藥學(xué)，2008，5(2):108-110.