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    多學(xué)科協(xié)作治療直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者一例

    2013-11-01 08:13:48鞠海星朱玉萍朱利明劉魯迎杜義安張凌男吳偉丁國(guó)軍朱遠(yuǎn)應(yīng)杰兒李德川
    關(guān)鍵詞:原發(fā)灶奧沙利直腸

    鞠海星 朱玉萍 朱利明 劉魯迎 杜義安 張凌男 吳偉 丁國(guó)軍 朱遠(yuǎn) 應(yīng)杰兒 李德川

    ·病例討論·

    多學(xué)科協(xié)作治療直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者一例

    鞠海星 朱玉萍 朱利明 劉魯迎 杜義安 張凌男 吳偉 丁國(guó)軍 朱遠(yuǎn) 應(yīng)杰兒 李德川

    一、病史簡(jiǎn)介

    患者女性,69歲。2011年3月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血,伴排便次數(shù)增多癥狀,每日3~5次,時(shí)有里急后重,無(wú)黏液便,無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉。2011年6月癥狀加重,遂來(lái)我院就診,肛門指診發(fā)現(xiàn)直腸腫塊?;颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史,個(gè)人史、家族史無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。直腸指檢,發(fā)現(xiàn)距肛緣7 cm處可觸及腫塊下緣,質(zhì)硬,活動(dòng)度欠佳,退出可見指套染血。相關(guān)輔助檢查:癌胚抗原為18.12 ng/ml,血常規(guī)、生化等檢查無(wú)明顯異常。腸鏡檢查:距肛緣8 cm處有一腫塊,環(huán)繞腸腔全周,腸腔狹窄。取病理回報(bào):中分化腺癌。K-ras基因檢測(cè)為突變型。盆腔MRI檢查:示直腸中下段腫瘤,有一骶前轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),腸周可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。上腹部CT檢查:右肝轉(zhuǎn)移瘤。胸部CT檢查無(wú)明顯異常?;颊呒凹覍賹?duì)治療持積極態(tài)度,但經(jīng)濟(jì)條件一般。

    二、治療前討論

    影像科專家:患者盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)直腸中下段明顯不規(guī)則環(huán)形增厚,增強(qiáng)顯影后強(qiáng)化較明顯,直腸外膜不完整,直腸與骶尾骨之間見一約1.8 cm×1.5 cm大小結(jié)節(jié)灶,增強(qiáng)顯影后環(huán)形強(qiáng)化,直腸周圍另見多個(gè)小淋巴結(jié)(圖1)。上腹部CT檢查:示右肝后葉上段第Ⅶ段見一枚低密度灶,大小約4.2 cm×3.3 cm,形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清楚,增強(qiáng)掃描: 示動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化,邊緣可見迂曲增粗的肝內(nèi)動(dòng)脈影(圖2);病灶在門脈期持續(xù)強(qiáng)化,邊界顯示清楚。結(jié)合患者的腸鏡及病理檢查,目前診斷:直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移cT3N1M1a,ⅣA期。

    圖1 直腸癌患者初始治療前的盆腔MRI檢查圖像

    圖2 直腸癌患者初始治療前肝轉(zhuǎn)移灶CT檢查圖像

    肝膽外科專家:患者肝臟第Ⅶ段為單發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤,大小4.2 cm×3.3 cm,余肝未見腫瘤占位病變,肝臟質(zhì)地較好,無(wú)明顯肝硬化,肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除可能性大。若原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均能獲得根治性切除,可提高患者治療療效,延長(zhǎng)生存時(shí)間。但患者具有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移、肝臟腫瘤較大等預(yù)后不良因素,所以也可考慮先行全身化療,若腫塊縮小,再考慮直腸原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的同期或分期切除[1]。

    結(jié)直腸外科專家:該患者為直腸癌ⅣA期,目前無(wú)明顯梗阻、嚴(yán)重出血、穿孔等征象,宜先采用全身化療為主的綜合治療。近年的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移瘤可為患者生存帶來(lái)益處。2004年Adam[2]教授認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移灶如能達(dá)到R0切除條件,患者的5年生存率高達(dá)48%。肝轉(zhuǎn)移灶最初無(wú)法切除經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后可達(dá)到R0切除的患者,其5年生存率為33%;但肝轉(zhuǎn)移灶不能切除的患者5年生存率則低于10%。隨著技術(shù)進(jìn)步及有效藥物的應(yīng)用,2009年Kopetz[3]教授認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移灶獲R0切除的患者5年生存率提高至55%;肝轉(zhuǎn)移灶未能切除的患者5年生存率低于20%。該患者肝臟轉(zhuǎn)移瘤評(píng)估有潛在可切除條件,遂考慮給予患者積極的治療方案,同期或分期切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶,以獲得最佳的治療效果。因該患者直腸指檢腫塊較為固定,活動(dòng)度差,影像學(xué)檢查提示腫塊外浸潤(rùn)明顯,且直腸周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移可能性大,局部分期為cT3N1,若先行手術(shù)治療,局部R0切除可能性較小,環(huán)周切緣陽(yáng)性的可能性較高,術(shù)后局部復(fù)發(fā)得可能性大,會(huì)導(dǎo)致治療失敗。所以術(shù)前應(yīng)行放射和化學(xué)治療,腫瘤明顯降期后,再考慮再行手術(shù)治療。

    腫瘤內(nèi)科專家:本患者直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移,直腸原發(fā)病灶目前不可切除,故計(jì)劃進(jìn)行新輔助治療,爭(zhēng)取手術(shù)達(dá)到R0切除條件。目前推薦的術(shù)前治療方案有:FOLFOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)、FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶)、CapeOX(卡培他濱片+奧沙利鉑)或這些上述方案分別聯(lián)合分子靶向藥物,與分子靶向藥物的聯(lián)合會(huì)有更高的有效率[4-5]。結(jié)合本患者K-ras基因類型(突變型)、年齡及擬局部放療的特點(diǎn),建議采用氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑聯(lián)合的二藥方案,若經(jīng)濟(jì)條件允許,可聯(lián)合貝伐單抗。

    放療科專家:若患者在接受全身化療后,原發(fā)腫瘤降期明顯,肝轉(zhuǎn)移灶縮小,全身評(píng)估未見新增轉(zhuǎn)移灶,在接受同期或分期病灶切除后,是否予以局部放療目前臨床循證依據(jù)有限。若新輔助治療后,肝轉(zhuǎn)移灶控制理想,但原發(fā)灶降期不滿意,可考慮行術(shù)前原發(fā)灶放療同步氟尿嘧啶化療增敏,以使原發(fā)灶降期,并可考慮放療后休息期間再增加1次XELOX方案化療。對(duì)于此患者若同步放化療期間仍有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶存在,同步化療方案中是否需要增加奧沙利鉑劑量,增加對(duì)全身腫瘤的控制,提高術(shù)后部分緩解率和完全緩解率,目前循證依據(jù)有限,需視患者的腫瘤負(fù)荷和放化療耐受程度等情況決定。

    圖3 擬行治療過(guò)程示意圖

    經(jīng)多學(xué)科協(xié)作治療組專家討論后達(dá)成如下共識(shí):根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查和病理情況,目前臨床診斷直腸癌肝轉(zhuǎn)移,cT3N1M1a,ⅣA期?;颊咧蹦c原發(fā)灶固定,外侵明顯,難以達(dá)到R0切除,而肝轉(zhuǎn)移灶目前提示單發(fā),評(píng)估為潛在可切除病灶。該患者的治療目的為通過(guò)轉(zhuǎn)化性治療,爭(zhēng)取手術(shù)達(dá)到R0切除?;颊吣壳盁o(wú)明顯梗阻、嚴(yán)重出血、穿孔征象,宜先選擇全身化療為主的綜合治療,希望能使直腸病灶降期,同時(shí)控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,并觀察腫瘤對(duì)所選化療藥物的敏感性。

    擬行治療方案:結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件、治療意愿、年齡及毒性預(yù)期,宜選擇氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑聯(lián)合的二藥方案,擬行2周期全身化療后再次評(píng)估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的切除可能。若原發(fā)灶降期明顯,可考慮行直腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤同期或分期切除術(shù),術(shù)后行輔助化療或輔助同步放、化療。若原發(fā)灶降期不滿意,需針對(duì)直腸腫瘤進(jìn)行術(shù)前同步放、化療,使用氟尿嘧啶類藥物增敏,并在放療后休息期間增加1個(gè)療程XELOX方案化療。放、化療結(jié)束后需再次評(píng)估腫瘤切除可能,若可切除,在放療結(jié)束6~8周后行同期或分期手術(shù),術(shù)后再行輔助化療。若為分期手術(shù),考慮采取“肝優(yōu)先”原則。若患者接受全身化療后,評(píng)估發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移腫瘤進(jìn)展,則放棄手術(shù)治療,更改二線方案化療。(圖3)

    三、診治過(guò)程

    1.全身化療:2011年6月13日至2011年8月15日,患者接受XELOX方案化療3周期:奧沙利鉑130 mg/m2第1天;卡培他濱1 000 mg/m2每日2次持續(xù)14天,每3周重復(fù)

    2.腫瘤評(píng)估:原發(fā)灶降期不明顯,肝轉(zhuǎn)移灶部分緩解(圖4~5)。

    3.術(shù)前同步放、化療:2011年8月22日至2011年9月26日,患者接受盆腔三野10 MV-X線適形放療至DT 45 Gy/25F,然后縮野針對(duì)原發(fā)病灶加量DT 5.4 Gy/3F至總劑量DT 50.4 Gy/28F,同步予希羅達(dá)825 mg/m2(體表面積)每天2次每周5天增敏,放療后休息3周。2011年10月18日行XELOX方案化療1療程:第1天奧沙利鉑130 mg/m2(體表面積)第1天;卡培他濱1 000 mg/m2(體表面積)每日2次持續(xù)14 d。

    圖4 直腸癌患者全身化療后肝轉(zhuǎn)移灶CT檢查圖像

    圖5 直腸癌患者同步放化療盆腔MRI檢查圖像

    4.同期切除病灶:化療結(jié)束后休息4周,2011年12月5日患者接受手術(shù):直腸癌根治術(shù)加右肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)中見肝臟轉(zhuǎn)移灶位于右肝后葉,2 cm×2 cm大小,手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后病理報(bào)告:直腸粘膜層和淺肌層內(nèi)見少量重度異型增生腺體伴潰瘍形成及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生(符合放、化療后改變),10個(gè)淋巴結(jié)慢性炎;肝臟切除標(biāo)本未見明確腫瘤細(xì)胞。術(shù)后病理分期:T0N0M0。

    5.術(shù)后輔助化療:2011年12月29日至2012年4月9日,患者接受XELOX方案5周期:第1天奧沙利鉑 130 mg/m2(體表面積);卡培他濱1 000 mg/m2(體表面積)每日2次,持續(xù)14 d,每3周重復(fù)給藥。

    6.術(shù)后隨訪:所有治療完成后,隨訪至今,未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    專家點(diǎn)評(píng):直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者最佳治療方案的選擇,臨床面臨較多困難和較大分歧,目前尚無(wú)大型臨床試驗(yàn)循證依據(jù)提供對(duì)此類患者的診治參考。因此,多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)為其制定高質(zhì)量、個(gè)體化、最適合的治療方案就顯得尤為重要。但在制定診療方案前,一定要明確討論病例的治療目的,即治療是以根治為目的還是以姑息治療為主,并圍繞此目的,有機(jī)結(jié)合多學(xué)科的治療手段,探尋最佳治療策略及治療方案,并能夠制定完整的“診治路線圖”,從整體及宏觀上把握診治路徑,并明確相關(guān)的評(píng)估節(jié)點(diǎn)和細(xì)節(jié)。

    目前多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí),對(duì)于腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,若能在進(jìn)行積極有效的轉(zhuǎn)化治療后,施行原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶的R0切除可使患者獲益,這已成為國(guó)內(nèi)專家的共識(shí)。選擇高效的化療方案,依據(jù)臨床實(shí)際情況和患者及家屬的治療意愿、經(jīng)濟(jì)條件,合理、恰當(dāng)、循證地選擇分子靶向藥物聯(lián)合治療,可以極大地提高病灶的R0切除可能,延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

    放射治療已經(jīng)成為直腸癌治療不可或缺的一部分。對(duì)于Ⅱ~Ⅲ期患者,術(shù)前新輔助放、化療或術(shù)后輔助放、化療已經(jīng)成為臨床循證Ⅰ類證據(jù)。但對(duì)于Ⅳ期直腸癌患者的診治,放射治療的作用及介入時(shí)機(jī),目前臨床循證依據(jù)十分有限。

    以多學(xué)科醫(yī)師參與、面對(duì)面探討疑難患者診治方案為特點(diǎn)的多學(xué)科協(xié)作治療制度的建立和運(yùn)行,是目前腫瘤規(guī)范、綜合、個(gè)體化治療的趨勢(shì)之一。多學(xué)科協(xié)作治療制度的運(yùn)行,不僅為患者解決了實(shí)際問(wèn)題,提高患者的治療效果,還加強(qiáng)了多個(gè)學(xué)科之間的交流,促進(jìn)了臨床和科研的發(fā)展,為醫(yī)院在腫瘤綜合治療方面樹立了品牌,提高了知名度。今后多學(xué)科協(xié)作治療模式還將在制度、遠(yuǎn)程會(huì)診、對(duì)外交流合作等方面不斷努力,以便更好地服務(wù)于臨床,造?;颊?。(點(diǎn)評(píng)專家:浙江省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)毛偉敏教授)

    [1] Nordlinger B,Sorbye H,Glimelius B,et al.Perioperative chemotherapy withFOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases fromcolorectal cancer(EORTC Intergroup trial 40983):a randomised controlled trial.Lancet,2008,371(9617):1007-1016.

    [2] Adam R,Delvart V,Pascal G,et al.Rescue Surgery for Unresectable Colorectal Liver Metastases Downstaged by Chemotherapy.Ann Surg,2004,240(4):644-657.

    [3] Kopetz S,Chang GJ,Overman MJ,et al.Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy.J Clin Oncol,2009,27(22):3677-3683.

    [4] Van Cutsem E,Kohne CH,Lang I,et al.Cetuximab Plus Irinotecan,Fluorouracil,and Leucovorin As First-Line Treatment for Metastatic Colorectal Cancer:Updated Analysis of Overall Survival According to Tumor KRAS and BRAF Mutation Status.J Clin Oncol,2011,29(15):2011-2019.

    [5] Bokemeyer C,Van Cutsem E,Rougier P,et al.Addition of cetuximab to chemotherapy as first-line treatment for KRAS wild-type metastatic colorectal cancer:pooled analysis of the CRYSTAL and OPUS randomised clinical trials.Eur J Cancer,2012,48(10):1466-1475.

    鞠海星,朱玉萍,朱利明,等.多學(xué)科協(xié)作治療直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2013,2(2):77-79.

    10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.08

    310022 杭州,浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

    李德川,Email:dechuanli@126.com

    2013-01-20)

    (本文編輯:馬天翼)

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